Le sindromi coronariche acute (SCA) sono un insieme di condizioni causate da ischemia miocardica acuta, un’improvvisa e grave riduzione del flusso sanguigno al cuore. La causa principale è la rottura di una placca aterosclerotica coronarica, che porta alla formazione di un trombo e all’interruzione del flusso ematico. Approfondiamo la natura delle SCA tra genesi, classificazione, fattori di rischio e terapia.

Patogenesi della coronaropatia arteriosclerotica

La coronaropatia aterosclerotica rappresenta un processo che si sviluppa progressivamente nel tempo. Normalmente, la superficie interna delle arterie presenta un decorso liscio, ma quando il colesterolo inizia a depositarsi sulle pareti interne, si forma la placca aterosclerotica. Questa placca può crescere gradualmente, diventando stabile, fino a quando la sua superficie non si rompe, trasformandosi in una placca vulnerabile.

Il sangue del torrente circolatorio entra così in contatto diretto con il contenuto della placca stessa, scatenando immediati processi di coagulazione da cui deriva l’attivazione delle piastrine e la formazione di un trombo. Questo può determinare l’occlusione o la sub-occlusione arteriosa, impedendo il flusso sanguigno e quindi l’apporto di ossigeno e substrati al muscolo cardiaco irrorato.

Se l’arteria interessata dalla trombosi è un vaso epicardico completamente occluso, dopo circa 15 minuti si svilupperà un infarto miocardico acuto, che progredisce dall’endocardio verso l’epicardio. Diversamente, quando prevalgono i fenomeni di lisi del trombo e si verifica una sub-occlusione si sviluppa un’angina instabile. L’entità dell’ischemia dipende anche dall’instaurarsi o meno di circoli collaterali e dal consumo di ossigeno miocardico.

Classificazione delle Sindromi Coronariche Acute

Le sindromi coronariche acute vengono classificate in base a criteri specifici che considerano l’entità della stenosi, l’occlusione e l’estensione della necrosi miocardica:

• Angina instabile. Si tratta di un’ischemia miocardica acuta caratterizzata dall’assenza di significativa necrosi miocardica.
• Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (non ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI). Configura un quadro di infarto meno grave, causato da ischemia miocardica acuta con necrosi subendocardica e innalzamento degli indici di necrosi oltre i valori standard.
• Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Rappresenta la forma più grave di infarto, caratterizzata da ischemia miocardica acuta con necrosi a tutto spessore del miocardio e marcato innalzamento significativo degli indici di necrosi.

Epidemiologia delle malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità nei paesi occidentali, con un’incidenza in costante aumento correlata all’incremento della vita media. Si stima che in un anno, oltre 135.000 individui sono colpiti da un evento coronarico, con circa 45.000 casi che risultano fatali.

Secondo i dati Istat del 2009, in Italia le malattie cardiovascolari hanno causato 224.830 decessi, corrispondenti al 38,2% del totale. La mortalità preospedaliera si attesta intorno al 30%, con una degenza media di 6 giorni. Il profilo epidemiologico rivela che il 30% dei pazienti con sindromi coronariche acute sono donne, un terzo supera i 75 anni di età e un quarto è affetto da diabete. La prevalenza dei pazienti con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) è aumentata rispetto a quelli con infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

Negli ultimi dieci anni, si è osservata una significativa riduzione della mortalità delle sindromi coronariche acute, grazie all’implementazione di nuove strategie terapeutiche. Lo sviluppo di reti di collegamento tra ospedali di riferimento e periferici ha infatti consentito di garantire l’angioplastica coronarica primaria per tutti i pazienti con STEMI.

Quali sono i principali fattori di rischio di coronaropatia?

La coronaropatia presenta diversi fattori di rischio la cui identificazione è fondamentale:

• Familiarità. La presenza di malattie cardiache di tipo coronarico in genitori o fratelli aumenta il rischio di SCA.
• Genere. I maschi hanno una maggiore incidenza di cardiopatia ischemica. Bisogna sottolineare, però, che questa tendenza è valida solo rispetto alle donne in età fertile, poiché gli estrogeni sembrano esercitare un’azione protettiva nei confronti di questa patologia. Le donne in post-menopausa, infatti, presentano lo stesso tasso di rischio rischio degli uomini.
• Età. In genere, le coronaropatie colpiscono dopo i 45 anni.
• Fumo. Gli uomini forti fumatori (con una media di oltre 15 sigarette al giorno) di età compresa tra i 45 e i 54 anni hanno tre volte il rischio di morire di cardiopatia coronarica. Ciò è dovuto sia ad un’azione diretta del fumo stesso sia ad una ridotta tolleranza all’esercizio fisico.
• Ipertensione arteriosa, con un ripetuto riscontro di valori pressori uguali o superiori a 140 mmHg di pressione massima (sistolica) e 90 mmHg di minima (diastolica).
• Diabete mellito.
• Obesità. Questa malattia cronica, caratterizzata da uno o più dei specifici parametri (indice di massa corporea BMI uguale a 30 Kg/m², peso corporeo maggiore del 30% rispetto al peso ideale, riscontro alla plicometria di valori superiori al 95° percentile), se di tipo centrale o addominale è associata ad un aumentato rischio di cardiopatia ischemica.
• Ipercolesterolemia, in particolare quando i valori riportano: alti livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL), bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL) e rapporto LDL/HDL >3 .
• Iperomocisteinemia. La presenza eccessiva di omocisteina a livello ematico (i valori normali si attestano su <13 µmol/l) è considerata un importante fattore di rischio per problematiche cardiovascolari.
• Alimentazione scorretta, soprattutto quando la dieta è ricca di grassi di origine animale.
• Vita sedentaria e scarsa attività fisica.
• Vita stressante.

Quali sono i sintomi delle sindromi coronariche acute?

Le sindromi coronariche acute rappresentano un’emergenza medica complessa, caratterizzata da una sintomatologia specifica. Il sintomo principale delle sindromi coronariche acute è il dolore toracico, che si manifesta con caratteristiche costrittive: sensazione di compressione, pesantezza toracica, percezione di soffocamento e forte oppressione a livello del torace. La sede prevalente del dolore è retrosternale, con possibile irradiazione verso epigastrio, braccio sinistro (lato ulnare), spalla, collo, mandibola, dorso e braccio destro.

La durata del dolore consente di distinguere diverse condizioni cliniche: un dolore inferiore a 20 minuti è generalmente indicativo di angina instabile; un dolore superiore a 20 minuti suggerisce un probabile infarto, ossia di necrosi del miocardio; un dolore prolungato per ore e con intensità variabile può indicare un infarto miocardico con necrosi della parete (STEMI). In casi di infarti di medie-grandi dimensioni, il paziente può manifestare dispnea ingravescente.

Associati al dolore toracico si presentano anche sintomi neurovegetativi come:

• Nausea.
• Vomito.
• Sudorazione fredda.
• Prostrazione.
• Senso di angoscia.

Un dato clinico rilevante è che nel 30% dei casi, soprattutto in pazienti diabetici o anziani, i sintomi neurovegetativi possono verificarsi in assenza di dolore toracico. In alcuni casi la sindrome coronarica acuta può manifestarsi completamente priva di dolore. In questi scenari, la diagnosi viene formulata successivamente attraverso esami strumentali come ECG, scintigrafia o ecocardiografia, che evidenziano la necrosi tessutale.

In cosa consiste la diagnosi della Sindrome coronarica acuta?

La diagnosi di sindrome coronarica acuta si basa su un approccio metodico che comprende la raccolta anamnestica, l’analisi della sintomatologia presentata dal paziente, l’esecuzione dell’elettrocardiogramma (ECG) e l’esecuzione di esami ematochimici per individuare gli enzimi indici di necrosi cardiaca. Questi esami sono necessari per differenziare pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) da soggetti con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento ST (NSTEMI) e da pazienti con angina instabile.

Per quanto riguarda la sintomatologia, è importante sapere che la valutazione della natura cardiaca del dolore toracico avviene mediante il “Chest Pain Score” (CPS), un metodo che attribuisce punteggi specifici sulla base della localizzazione, delle caratteristiche, dell’irradiazione del dolore e dei sintomi associati.

L’elettrocardiogramma (ECG) riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi delle sindromi coronariche acute, consentendo non solo di diagnosticare l’infarto, ma anche di stimarne approssimativamente posizione ed estensione. Nell’infarto transmurale, che coinvolge l’intero spessore del muscolo cardiaco, l’alterazione ECG caratteristica è il sopraslivellamento del tratto ST > 1 mm, con convessità rivolta verso l’alto, accompagnato dalla comparsa di onde Q patologiche. Nel NSTEMI e nell’angina instabile, invece, con l’elettrocardiogramma si osserva un sottoslivellamento del tratto ST > 1 mm.

Gli esami ematochimici forniscono indicazioni cliniche fondamentali attraverso l’individuazione degli enzimi e delle proteine rilevabili e misurabili nel sangue che si liberano dalle cellule cardiache (miociti) durante la necrosi. Gli enzimi maggiormente utilizzati per la diagnosi sono:

• Troponina (Tn). Un marcatore cardiaco specifico molto sensibile. In caso di infarto miocardico, la Troponina T aumenta nel siero dopo 2-4 ore dall’inizio dei sintomi, presenta il picco massimo dopo 8-12 ore e rimane elevata fino a circa 14 giorni.
• Creatinchinasi CK-MB. Marcatore di necrosi cardiaca che può rimanere rilevabile a lungo. I suoi valori risultano elevati dopo circa 3-8 ore dall’insorgenza del dolore.
• Latticodeidrogenasi LDH. Particolarmente utile nella diagnosi tardiva di infarto miocardico, il cui picco massimo si verifica dopo 4-5 giorni, con valori che rimangono elevati per 15-20 giorni. Lo SGOT (transaminasi sierica glutammico ossalacetica) raggiunge il picco nelle 36 ore, tornando alla normalità dopo 5-6 giorni.
• Mioglobina. Un marcatore molto precoce di necrosi cardiaca, rintracciabile dopo poche ore dall’insorgenza dei sintomi, con picco dopo 4-12 ore e normalizzazione dopo circa 24 ore.

Terapia per le Sindromi Coronariche Acute: approccio farmacologico e interventistico

Il trattamento delle Sindromi Coronariche Acute richiede un approccio terapeutico che prevede l’utilizzo di diversi farmaci:

• Somministrazione di ossigeno.
• Analgesici.
• Antiaggreganti piastrinici.
• Anticoagulanti.
• Betabloccanti.
• ACE-inibitori.
• Calcioantagonisti.

Nei pazienti con infarto miocardico a necrosi transmurale (STEMI) è inoltre necessario ripristinare rapidamente il flusso ematico nell’arteria coronarica occlusa.

Questo risultato può essere conseguito attraverso due principali approcci: la terapia fibrinolitica e gli interventi percutanei di rivascolarizzazione coronarica. In sintesi, si tratta di un angioplastica coronarica, cioè una ricanalizzazione meccanica, con o senza impianto di stent, del vaso responsabile dell’infarto. L’angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty o PCI, Percutaneous Coronary Intervention) rappresenta una procedura di cardiologia interventistica che consente la ricanalizzazione della maggior parte delle stenosi coronariche. Questa procedura è preceduta e supportata dalla coronarografia, tecnica che permette la visualizzazione dettagliata delle coronarie.

L’intervento prevede l’inserimento di un catetere sottile attraverso un’arteria, che viene guidato fino al cuore. Sulla punta del catetere è presente un palloncino che, sotto guida radioscopica, viene posizionato al centro della stenosi coronarica e successivamente gonfiato. Questa manovra consente di comprimere i depositi a placca all’interno dell’arteria, ripristinando il flusso ematico.

Durante l’intervento possono essere posizionati stent coronarici, “tubicini” a rete metallica espandibili che vengono lasciati in sede per mantenere la pervietà del vaso. Vengono anche utilizzati stent medicati, che oltre a fornire supporto strutturale all’arteria coronaria, possiedono un rivestimento che previene la restenosi, assicurando una maggiore durata della pervietà vascolare.

Come si fa prevenzione per le sindromi coronariche acute?

Adottando un corretto stile di vita è possibile contribuire significativamente alla riduzione di alcuni dei fattori di rischio correlati alle sindromi coronariche acute e alle coronaropatie associate. Tra i comportamenti consigliati, si evidenziano:

• Astenersi dal fumo.
• Limitare l’assunzione di alcol.
• Effettuare moderato esercizio fisico con regolarità. Per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, si consiglia lo svolgimento di un’attività fisica moderata come camminare con la frequenza di 30 minuti al giorno per almeno cinque giorni alla settimana.
• Raggiungere e mantenere il peso forma, mirando ad un indice di massa corporea (BMI) di 18,5-24,9 Kg/m².
• Seguire una dieta sana, che privilegia l’assunzione di frutta e verdura, ed evitando l’eccessivo consumo di carni rosse. È altrettanto importante limitare il consumo di acidi grassi saturi ed introdurre nella propria alimentazione acidi grassi poli-insaturi.
• Tenere sotto controllo lo stress.
• I pazienti che presentano familiarità per malattia coronarica precoce o sono affetti da condizioni che possono associarsi a problemi cardiaci come l’ipertensione arteriosa, l’iperlipidemia e il diabete mellito devono essere oggetto di particolare attenzione. Allo scopo di ridurre il rischio di eventi gravi, è fondamentale attenersi alle indicazioni e alle terapie farmacologiche proposte dal medico.