Introduzione

Le meningi sono tre sottili membrane che rivestono l’Encefalo e il Midollo spinale; più precisamente dall’interno all’esterno troviamo Pia Madre, Aracnoide e Dura Madre. Il processo infiammatorio della meningite origina all’interno dello spazio subaracnoideo, che è uno spazio delimitato, compreso tra l’Aracnoide e la Pia Madre; quest’ultima è la meninge che contiene i vasi. I villi della Pia Madre, estremamente vascolarizzati e rivestiti da cellule epiteliali ependimali, si proiettano nei quattro ventricoli cerebrali, costituendo i Plessi corioidei, responsabili della produzione di liquido cefalorachidiano o liquor. Il liquor circola nei ventricoli e nello spazio subaracnoidale e ritorna al sistema circolatorio sanguigno attraverso i villi subaracnoidali, i quali proiettano nel Seno Sagittale Superiore, nella volta interna del cranio.

Epidemiologia

La meningite è una malattia diffusa in tutto il mondo, in particolare nei Paesi a clima caldo e secco e nelle zone densamente popolate.

Si stimano all’incirca 1.2 milioni di casi di meningiti batteriche ogni anno nel mondo, con 135.000 decessi/anno: la meningite risulta essere la 10° causa di morte per malattia infettiva nel mondo.

La più alta incidenza si registra in Africa, in particolare nei paesi a sud del Sahara: nella cosiddetta “cintura della meningite” (tra il 4°e il 16° grado di latitudine nord), si registra il 57,6% dei casi denunciati nel mondo e periodicamente ogni 6-10 anni si verificano ondate epidemiche. In Europa, dove la malattia è più o meno diffusa nei vari paesi, si stima che l’incidenza raggiunga il 22,4% dei casi al mondo.

In Italia dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale, coordinato dall’istituto superiore di sanità e dedicato alle meningiti batteriche, che dal 2007 è stato esteso includendo la segnalazione di tutte le forme di malattia invasiva da meningococco, pneumococco ed emofilo per i quali esiste un vaccino disponibile. In Italia si registrano ogni anno circa 900 casi di meningite batterica, con una mortalità del 14% dei casi, in particolare nella sua forma fulminante. Circa un terzo dei casi è causato dal Meningococco (prevalentemente di gruppo C), un altro terzo da Pneumococco, mentre oltre la metà degli altri casi sono causati dal batterio Emofilo, e i rimanenti (circa 150 casi) sono invece riconducibili a infezioni di diversi batteri. In Italia, il tasso di incidenza di meningite meningococcica è tra i più bassi in Europa: questo fatto è molto probabilmente attribuibile all’incremento dell’offerta vaccinale specifica.

Classificazione

In base alle cause che possono determinare la meningite possiamo suddividere le meningiti in:

-Meningite virale, nota anche come meningite asettica, è quella più comune: solitamente si presenta in forma meno seria rispetto alla batterica, ha un decorso generalmente benigno, si risolve nell’arco di 7-15 giorni, non porta a gravi sequele ed è raramente fatale. I virus responsabili dell’infezione sono: Enterovirus:circa 80% dei casi; altri Virus: MUMPS (Virus della parotite), Epstein-Barr virus (EBV); forme rare ma gravi: Gruppo degli Herpes virus.

-Meningite batterica è causata da un’ampia varietà di batteri; si presenta in forma più rara ma severa, con sequele gravi e conseguenze anche fatali. I batteri, i quali sono più frequentemente causa di meningite, sono: Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria, Streptococchi Gruppo B. Meningite da meningogocco: causata da Neisseria meningitidis (meningococco) che è un batterio diplococcico, Gram negativo, aerobico con capsula polisaccaridica. Si identificano 13 sierogruppi in base alla reattività anticorpale della capsula (5 responsabili per la maggior parte delle meningiti: A, B, C, Y e W135). In Europa ed in Italia i sierogruppi B e C sono quelli più frequenti. Il meningococco è un batterio poco resistente alla luce solare, all’essiccamento e ai comuni disinfettanti. L’uomo rappresenta il solo ospite naturale e l’unica riserva d’infezione del meningococco. Il batterio si trova, oltre che nei malati, nelle alte vie respiratorie (rino-faringe) di una quota pari al 15-20% di persone sane e asintomatiche, in particolare in gruppi chiusi come scolaresche, reclute. La trasmissione del batterio avviene per via diretta (saliva, secrezioni), da persona a persona, frequentemente attraverso l’aerosol (starnuti, colpi di tosse) ma anche attraverso la condivisione di stoviglie, giocattoli o attraverso il bacio; è un contagio favorito dall’affollamento. La malattia presenta un periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni (in media 4 giorni) e può presentarsi in tre forme cliniche: Forma insidiosa: per 2-5 giorni prima della comparsa del quadro classico della meningite con un quadro di sintomi non specifici. Forma classica: i sintomi e i segni della meningite iniziano e si sviluppano in 1-2 giorni. Forma fulminante: improvvisa compromissione generale con la comparsa di estese manifestazione emorragiche e stato di shock. Meningite da pneumococco: determinata da Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è un batterio Gram positivo, capsulato, di cui esistono circa 90 tipi antigenici, che si dispone a diplococco. Questo batterio può causare, oltre alla meningite, quadri clinici di infezione batterica grave come sepsi, polmonite, o infezioni delle prime vie respiratorie, come l’otite. Il batterio si trasmette per via respiratoria e lo stato di portatore è molto diffuso (5-70% della popolazione adulta). Meningite da Emofilo: causata da Haemophilus influenzae b (emofilo o Hi), coccobacillo Gram negativo. Anche questo batterio è presente in numerosi portatori sani. La meningite da Emofilo è più frequente nella prima infanzia e nei soggetti immunodepressi; è associata principalmente al sierotipo B. Questo tipo di meningite era, in passato, la causa più comune di meningite nei bambini di età inferiore a 5 anni, ma dagli anni novanta, con l’adesione alla campagna di vaccinazione e l’utilizzo del vaccino esavalente, il numero di casi di meningite si è notevolmente ridotto.

-Meningite fungina: colpisce in particolare pazienti immunocompromessi e si presenta spesso associata all’AIDS. Sono meningiti provocate da particolari tipi di funghi come il Crypttococcus neofformans.

-Meningite parassitaria o Amoebica: è una forma rara e molto grave di meningite, spesso fatale. Può essere determinata dalle specie Acanthamoeba, Balamuthia e Naeleria.

Un’altra classificazione delle meningiti prende in considerazione l’aspetto del liquor (torbido o limpido); ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi eziologici precisi: Meningiti a liquor torbido (generalmente batteriche): Batteri : N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, meno frequentemente: S. Epidermidis, S. Aureus, E. Coli . Funghi: Candida Parassiti: Acanthamoeba, Naegleria. Meningiti a liquor limpido( generalmente virali): Virus: enterovirus, Virus della parotite epidemica, Virus di Epstein-Barr, Virus della varicella-zoster, Virus herpes, HIV, Cytomegalovirus Batteri: M. Tuberculosis, Tr. Pallidum, L. Monocytogenes. Parassiti: Toxoplasma

Patogenesi

Le principali modalità di diffusione sono:

Ematogena: il germe colonizza le mucose, penetra e si diffonde nel torrente circolatorio, raggiunge e penetra la barriera emato-encefalica, diffondendo e moltiplicandosi nel liquor.

Contiguità: tramite la lamina cribrosa dell’etmoide (lungo la guaina del nervo olfattivo, attraverso i vasi) per contiguità delle vie aeree superiori; oppure per contiguità da infezioni cerebrali, ascessi, infezioni ossee (otomastoiditi) o dai seni venosi (tromboflebiti).

Introduzione diretta: dopo rachicentesi, ferite penetranti, fratture ossee, interventi neurochirurgici.

Fattori di rischio

Sono stati identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo della meningite batterica:

Età: la malattia colpisce soprattutto i bambini sotto i 5 anni, i giovani tra i 18 e i 24 e gli anziani.

Stagionalità: le meningiti sono più frequenti tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera, ma casi sporadici si verificano durante tutto l’anno.

Vita di comunità: le persone che vivono in ambienti comuni ed affollati (dormitori, caserme, convitti) presentano un rischio maggiore di meningite da meningococco e da Haemophilus influenzae.

Fumo ed esposizione al fumo passivo

Patologie preesistenti: altre infezioni delle prime vie respiratorie o alcune immunodeficienze possono essere associate ad un rischio maggiore di infezione meningococcica.

Sintomi e segni

I sintomi della meningite sono indipendenti dall’eziologia: tutte le forme di meningite possono presentare la stessa clinica. I sintomi più tipici sono:

– Irrigidimento della parte posteriore del collo (rigor nucalis); questo segno nei bambini più piccoli è sostituito dalla “nuca molle o ciondolante”

– febbre alta con brivido

– cefalea

– fotofobia

– vomito “a getto” spesso non preceduto da nausea

– alterazione del livello di coscienza: stato confusionale, torpore, allucinazioni, convulsioni.

Nei neonati, alcuni di questi sintomi possono non essere evidenti e il neonato può, in corso di meningite, manifestare febbre, convulsioni, irritabilità, pianto inconsolabile, sonnolenza e rifiuto del cibo per scarso appetito.

– Respiro periodico di Biot: è caratterizzato dall’alternanza di 4 o 5 atti inspiratori rapidi, a fasi di apnea di durata variabile.

– Lesioni cutanee petecchiali (da meningococco): le lesioni cutanee sono dovute a microtrombi ed emorragie perivasali, provocate dall’azione della endotossina meningoccica, con formazione di focolai di necrosi emorragica. Si localizzano in particolare dell’addome e nella faccia interna delle cosce; le lesioni alle estremità sono più gravi, in quanto possono dare esiti deturpanti.

Queste lesioni vascolari possono colpire organi e tessuti e, nei casi molto gravi, le ghiandole surrenali, instaurando il quadro clinico dell’insufficienza surrenalica acuta (Sindrome di Waterhouse-Friderichsen)

– Posizione a “cane di fucile”: decubito laterale con le ginocchia flesse e le gambe sovrapposte tra loro e capo iperesteso.

– Segno di Kerling: rileva la difficoltà del paziente con meningite di flettere le cosce sul bacino: cercando di far passare il paziente dalla posizione supina a quella seduta e mantenendo estesi con una mano gli arti inferiori, il paziente tende a flettere questi ultimi.

– Segno di Brudzinki: flettendo passivamente il capo si provoca una brusca flessione delle cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce.

– Segno di Lasegue: possibilità molto limitata di flettere la gamba estesa sul bacino rispetto al paziente normale.

– Segno di Amoss o del Tripode; il malato assume una posizione seduta con triplice appoggio: arti superiori e bacino.

– Segno di Binda: la rotazione forzata del capo da un lato provoca la proiezione in avanti della spalla controlaterale.

– Ipertonia Addominale (addome ‘a barca’) dovuta alla contrattura dei muscoli addominali.

– Iperestesia superficiale: alterazione della sensibilità con ipersensibilità cutanea,sia tattile che termica, ai comuni stimoli.

– Iperestesia profonda: (Segno di Von Hainiss): dolore alla pressione sull’anello degli adduttori.

– Dermatografismo rosso: (Segno di Trousseau): sfregando la cute con un dito si assiste dopo 30/60 sec alla comparsa di una stria rossa che scompare in alcuni minuti.

Complicanze

La meningite batterica conserva una letalità elevata (5-10%) e, nel 10-20% di coloro che sopravvivono, può determinare sequele permanenti, come perdita dell’udito, disturbi della parola, della vista, danni cerebrali, con ritardo mentale e paralisi. Tra le complicazioni, in particolare per quelle che seguono l’infezione da meningococco, possono esserci danni ai reni e alle ghiandole surrenali, con conseguenti squilibri ormonali.

Diagnosi

Per la diagnosi di meningite, il medico si baserà sui seguenti dati ed esami.

Raccolta anamnestica: dovrà essere il più accurata possibile, con particolare riferimento alla ricerca di eventuali co-fattori (otiti/mastoiditi) o altre condizioni locali favorenti l’instaurarsi della malattia, o all’eventuale contatto del paziente con malati.

Esame obiettivo e quadro clinico: la meningite, quando conclamata, presenta un preciso quadro clinico e caratteristici segni clinici; tuttavia nelle forme neonatali, nei lattanti, negli anziani, o nelle fasi iniziali, la diagnosi clinica può presentare qualche difficoltà.

Fondo oculare: per evidenziare un’eventuale edema della papilla.

Rachicentesi: esame chimico-fisico e colturale del liquor cefalo-rachidiano. In caso di meningite alla rachicentesi il liquor fuoriesce a pressione aumentata ed il suo aspetto (torbido o limpido) permetterà un orientamento diagnostico, utile ad istaurare un’eventuale terapia empirica. La rachicentesi è una metodica con la quale si preleva, mediante puntura lombare, una piccola quantità di liquor cefalo-rachidiano. Dopo aver posizionato il paziente nella posizione più idonea per l’operatore (paziente seduto o sdraiato su di un fianco) si procede all’introduzione di un ago, generalmente tra le apofisi spinose delle vertebre L3-L4, o nello spazio sottostante L4-L5. Si raccolgono 5-10 ml di liquor, che viene inviato in laboratorio per gli opportuni esami.

Principali caratteristiche del liquor

Caratteristiche Meningite a liquor NORMALE Meningite a liquor LIMPIDO Meningite a liquor TORBIDO

Aspetto Limpido Limpido Smerigliato Smerigliato Purulento

Pressione 10-20 cm H2O Aumentata Nettamente aumentata

Glicorrachia 50-60% glicemia Normale Nettamente diminuita

Proteinorrachia 20-40 mg Poco aumentata Nettamente aumentata

Cloruri 120-130 mEq/l Normale Nettamente diminuita

Cellule 3-5 elementi Aumento linfomonociti Marcata pleiocistosi neutrofila

Esami ematochimici ed urinari: Sono indicati gli esami di routine e quelli che forniscono un pannello metabolico completo per valutare le funzioni d’organo. Esami strumentali – TC encefalo – RMN -Ecografia encefalica ( nei bambini piccoli) Questi esami sono indicate nella fase iniziale, per una diagnosi differenziale, e prima della puntura lombare, per escludere l’ipertensione endocranica; successivamente, nel monitoraggio del decorso, per escludere alcune complicanze, come idrocefalo, trombosi dei seni venosi, ascesso cerebrale. -EEG: risulta precocemente alterato per la comparsa di onde lente mono o polimorfe, diffuse o lateralizzate, prevalentemente nelle regioni temporo-occipitali.

Terapia

La terapia delle meningiti, qualsiasi sia l’eziologia, è una terapia farmacologica. Per la meningite batterica si prevede principalmente la terapia antibiotica, che andrà effettuata tempestivamente a largo spettro e, dopo l’identificazione del germe, in modo più mirato. L’identificazione del germe responsabile della meningite è utile anche per per definire se è necessaria la profilassi dei contatti. Alla terapia antibiotica potrà associarsi terapia di supporto, come fluidoterapia, O2, antipiretici, terapia antiedemigena e steroidi. Per quanto concerne la maggior parte delle forme di meningite virale, la terapia utilizzata sarà sintomatica. Nei casi in cui i virus responsabili siano HSV (Herpes Simplex Virus) e VZV (Varicella zoosper virus) il medico potrà prescrivere terapie antivirali.

Prevenzione

In Italia sono disponibili vaccini per la prevenzione dalle infezioni da Meningococco (di tipo A, B, C, Y, W135), da alcuni ceppi di pneumococco (il vaccino coniugato 10 valente, il vaccino coniugato 13 valente e il vaccino 23 valente polisaccaridico) e vaccini per la prevenzione dalle infezioni da Haemophilus influenzae di tipo b (Hib); questi vaccini risultano efficaci già dal primo anno di vita.

In caso di contatto stretto con un malato di meningite (conviventi, persone che abbiano frequentato la stessa stanza per motivi di studio o di lavoro, persone che abbiano avuto contatti diretti con saliva nei sette giorni precedenti l’esordio della malattia) è importante attenersi alle indicazioni fornite dal medico competente ed in particolare assumere eventuale profilassi antibiotica, o segnalare prontamente la comparsa di eventuali sintomi.

Norme igienico ambientali molto utili nel prevenire la meningite risultano: -lavare accuratamente le mani -mantenere un’accurata pulizia degli ambienti: rimuovendo lo sporco si procede ad una sanificazione dell’ambiente, con una riduzione della carica batterica; il meningococco, per esempio, è altamente sensibile alle variazioni di temperatura e all’essiccamento -areare frequentemente i locali, in particolare quelli che presentano situazioni di affollamento ( scuole, asili, caserme, convitti) -lavare periodicamente i giochi usati negli asili -scoraggiare l’uso di giocattoli non lavabili.