Introduzione

I diverticoli sono delle sacche o ernie che si formano attraverso lo strato muscolare, lungo le pareti intestinali, più frequentemente a livello del colon; formati dalla tonaca mucosa e sierosa (pseudodiverticoli).

Classificazione

Una classificazione proposta, suddivide la malattia diverticolare, in base alla clinica, in :

-diverticolosi: (70% dei casi) presenza dei diverticoli senza sintomi associati e senza interessamento flogistico, spesso accompagnata da ispessimento della parete muscolare del viscere, elastosi delle tenie del colon e accentuazione delle pliche mucose.

-diverticolite:(15-25% dei casi) la presenza dei diverticoli è associata a sintomi e può presentare le complicanze della malattia diverticolare (ascesso, perforazione con peritonite, ostruzione, fistola,).

-emorragia diverticolare (5-15%).

Una dieta povera in fibre, determina la formazione di feci particolarmente dense, di minor volume, che richiedono pressioni maggiori per la loro progressione nel lume intestinale; infatti secondo la legge di Laplace P=kT/R, la pressione interna (P) è proporzionale al rapporto tra la tensione di parete (T) e il raggio del lume colico (R): a parità di tensione(T) la pressione interna(P) aumenta con il diminuire del diametro(2R) del colon. L’aumentare della pressione interna associata ad una progressiva diminuzione di resistenza allo stiramento delle fibre collagene e muscolari per invecchiamento, malattie ereditarie, alcuni farmaci, provoca una spinta (pulsione) che favorisce l’erniazione della mucosa attraverso le fibre muscolari sulla superficie antimesenterica dell’intestino, in corrispondenza del punto di ingresso dei vasi retti nella parete del viscere. Successivamente il diverticolo può infiammarsi; ciò è spesso la conseguenza della sua ostruzione da parte di residui fecali (coproliti) accompagnata da una reazione iperplastica del tessuto linfoide adiacente. La flogosi del diverticolo interessa inizialmente l’apice per poi estendersi rapidamente al grasso adiacente, portando alla formazione di un flemmone, poi di un ascesso, perforazione e peritonite. Talora si possono formare delle masse flogistiche, che tendono ad estendersi agli organi pelvici con formazione di fistole (vescicali, vaginali, enterocutanee). L’emorragia diverticolare dipende dalla rottura del vaso retto a livello del colletto diverticolare, spesso non associata alla diverticolite.

Sintomi e segni

Diverticolosi: (80%)

Fortunatamente la maggior parte delle persone portatrici di diverticoli non presenta sintomi. Talvolta può presentarsi con i sintomi del colon irritabile.

Sanguinamento: nel 3-5% dei pazienti con diverticolosi è presente sanguinamento senza segni di diverticolite; la causa è da rintracciarsi in una lesione cronica dei vasa recta vicini al lume del diverticolo, localizzata più frequentemente nel colon di destra dove è maggiore il calibro vasale. Nel 70-80% dei casi si ha la risoluzione spontanea.

Diverticolite non complicata: (10-20%)

I pazienti possono presentare disturbi addominali aspecifici, con una sintomatologia dolorosa associata a crampi addominali, meteorismo e flatulenza, alterazioni dell’alvo con alternanza di stipsi e diarrea, evacuazione di muco.

Diverticolite acuta complicata: (5%)

Dolore addominale forte e costante nei quadranti inferiori dell’addome associato spesso a disturbi urinari come l’aumento di frequenza e dalla difficoltà delle minzioni (pollachiuria e stranguria). Febbre e stato di sofferenza generale accompagnano il quadro clinico.

Una sintomatologia e una compromissione dello stato generale più importante come peritonismo diffuso, tachicardia, oliguria è presente nelle complicazioni più gravi come la perforazione con accesso, peritonite o fistola.

Diagnosi

La diagnosi di diverticolosi o diverticolite è sospettata dal medico dopo una raccolta anamnestica accurata e la valutazione di un approfondito esame obiettivo dell’addome. Il medico inoltre può prescrivere alcuni esami come:

Esami di laboratorio

Esami ematochimici: emocromo, elettroliti, funzionalità epatica e renale, indici di flogosi (PCR,VES). Esame delle urine ed eventuale urinocoltura.

Esami strumentali

-TC con somministrazione di mezzo di contrasto: è un’esame molto utilizzato per diagnosi di diverticolite in particolare nel sospetto di complicanza come ascessi o fistola.

-Ecografia: ha una sensibilità diagnostica minore rispetto alla TC, inoltre è un’esame operatore dipendente. Segni ecografici di diverticolite sono l’ispessimento della parete, edema del grasso pericolico, massa infiammatoria, fistole intramurali.

Rx clisma con gastrografin e colonscopia alla risoluzione dell’episodio acuto.

Cistografia in caso di sospetta fistola colo-vescicale

Terapia

Diverticolosi

E’ spesso un riscontro occasionale in pazienti asintomatici o in pazienti con un quadro tipico della sindrome del colon irritabile. In questi casi sono utili norme igienico dietetiche con una dieta ricca di fibre associata ad una abbondante introduzione di liquidi ( 1,5/2 litri di acqua al giorno).

Diverticolite

Il trattamento prevede l’utilizzo di antibiotici, dieta liquida. Dopo la risoluzione dell’evento acuto può essere ripresa una dieta ricca in fibre e procedere agli accertamenti Rx o endoscopici. Nei casi che non presentano un miglioramento clinico entro 48-72 ore dall’inizio della terapia è necessaria l’ospedalizzazione per effettuare terapia antibiotica endovenosa, terapia infusionale con bowel-rest ed approfondire con indagini strumentali per valutare la necessità di drenaggio Eco-TC guidato: in caso di complicanze, queste dovranno essere trattate con specifici interventi chirurgici.

Prevenzione

E’ importante per prevenire sia lo sviluppo dei diverticoli sia per chi è affetto da diverticolosi:

-assumere una dieta ricca di fibre (almeno 30 gr al giorno) in particolare fibre insolubili (cellulosa, lignina e derivati) contenute in alcuni vegetali e nei cereali integrali. La fibra insolubile ha la capacità di assorbire grandi quantitativi di acqua aumentando il volume delle feci, favorendo il transito intestinale ed accelerando lo svuotamento del colon; in questo modo si evita il ristagno di feci il cui accumulo, invece, favorisce l’insorgenza dei diverticoli e la loro infiammazione.

La cellulosa (componente insolubile) si è dimostrata fortemente associata ad una riduzione del rischio di malattia diverticolare; tale relazione, tuttavia, non sembra valida per la fibra dei cereali. Va quindi raccomandata una dieta ricca di frutta e verdura, in grado di apportare fibre insolubili ma anche la frazione solubile. Associare sempre un’abbondante introduzione di liquidi (1,5/2 litri al giorno).

I pazienti affetti da diverticolite, in particolare nella fase acuta della malattia, dovrebbero evitare l’introduzione di varietà di frutta e verdura per le quali non è possibile rimuovere i semini, o ad alto contenuto di fibra: fichi, melograno, frutti di bosco, fagiolini, nocciole, mandorle, pomodori.

-Eliminare cioccolato, caffè, cibi fritti, piccanti, bevande gassate

-Non fumare

-Limitare l’assunzione di alcolici

-Praticare sport: l’attività fisica migliora il tono della muscolatura addominale migliorando la motilità colica e riducendo quindi il ristagno fecale.

-Mantenere il peso forma, evitando l’obesità.