Introduzione

A livello cerebrale, nella malattia di Huntington si può osservare una degenerazione dei neuroni, che coinvolge in primis lo striato e successivamente nucleo caudato, putamen, globo pallido e talamo coinvolgendo, nelle fasi di sintomatologia conclamata, anche la corteccia cerebrale, causando una riduzione del volume dei lobi frontale e temporale. Il principale sito di degenerazione neuronale è il caudato-putamen ed in particolare la malattia colpisce prevalentemente i neuroni spinosi di media taglia (Golgi II) dello striato; questi neuroni sono particolarmente vulnerabili, risultano innervati dagli afferenti glutamatergici dalla corteccia cerebrale e ricevono gli input dopaminergici dalla sostanza nigra. La neurodegenerazione selettiva dei neuroni GABA (acido ?-aminobutir-rico) dello striato, che è la regione del cervello coinvolta nel controllo dei movimenti, giustifica la comparsa di ipercinesie incontrollate, caratteristiche della malattia di Huntington. Dal punto di vista macroscopico la grave atrofia del caudato è evidenziabile come un allargamento dei ventricoli laterali. Con il progredire della malattia si determinano cambiamenti emozionali, cognitivi e comportamentali, associati alla estensione della neurodegenerazione, la quale interessa anche altre regioni cerebrali, come la corteccia dei lobi frontale e temporale, il globo pallido, il talamo ed i nuclei subtalamici, potendo coinvolgere anche il cervelletto.

Cause

La malattia di Huntington colpisce con la stessa frequenza gli uomini e le donne; presenta una prevalenza variabile nelle differenti parti del mondo, con una incidenza superiore nei discendenti europei rispetto ad altre popolazioni, come quelle asiatiche o africane (frequenza circa 1 caso ogni 100.000). Studi genealogici effettuati in Australia, Stati Uniti, Canada e Venezuela, mostrano come gli abitanti e i discendenti delle popolazioni provenienti dall’Europa nord-occidentale siano più frequentemente affetti dalla Malattia di Huntington. In Europa si stima una prevalenza pari a 4-7 casi ogni 100.000 persone; in Italia alcuni studi epidemiologici hanno rilevato una prevalenza di 2.3-4.8/100.000 persone; tuttavia un recente studio epidemiologico effettuato sulla popolazione del Molise, e pubblicato su “Clinical Genetics”, ha stimato in circa 6.500 i pazienti attualmente affetti da malattia di Huntington in Italia ed ha evidenziato una prevalenza di 10,85 persone affette su 100.000 abitanti, calcolando un incremento del 17% dei malati entro il 2030, a causa dell’allungamento della vita media.

Sintomi e segni

La maggior parte dei soggetti manifesta la sintomatologia della malattia in un’età compresa tra i 35 e i 55 anni. Nel 10% dei casi la sintomatologia si rende evidente prima dei 20 anni (forma giovanile), in un altro 10% i sintomi si manifestano più tardivamente, dopo i 55 anni (forma tardiva). Molto rara è la malattia di Huntington nella forma infantile, quando la sintomatologia si manifesta prima dei 10 anni. I sintomi e la durata media della malattia di Huntington variano molto da individuo ad individuo, anche all’interno dello stesso contesto famigliare: in alcuni soggetti possono prevalere sin dall’esordio disturbi del movimento, con lievi disturbi cognitivi e psichiatrici; in altri individui, invece, possono manifestarsi precocemente e per molti anni disturbi di tipo emotivo e comportamentale, prima che si presenti una sintomatologia a carico del movimento. In generale la malattia è tanto più grave quanto più l’esordio è precoce. I sintomi più caratteristici della malattia di Huntington si possono così riassumere:

Sintomi motori

Uno dei sintomi motori più precoci e caratteristici è la corea: si tratta di movimenti involontari rapidi aritmici ed afinalistici, simili ad una danza (dal greco choreia che significa danza). I sintomi motori possono essere assai variabili nelle loro manifestazioni; all’inizio della malattia vi può essere un generico impaccio motorio, movimenti involontari con bassa frequenza o ampiezza, sporadiche ipercinesie , simili a scatti (jerky movements). Può manifestarsi bradicinesia, cioè una certa latenza nell’inizio dei movimenti volontari. Successivamente i movimenti possono essere ampi e coinvolgere la testa, il tronco e gli arti. Possono presentarsi anche movimenti o posture distoniche. La distonia è caratterizzata dalla contrazione spasmodica e anomala dei muscoli, che provoca torsioni e movimenti ripetitivi, coinvolgendo la coordinazione e provocando problemi di postura, di equilibrio e di deambulazione. Possono comparire smorfie facciali, la voce si affievolisce e la deglutizione può risultare compromessa, comportando deficit nutrizionali e calo di peso. Compaiono difficoltà nel linguaggio (disartria). Può manifestarsi incontinenza urinaria. I movimenti coreici tendono ad essere più evidenti durante gli sforzi volontari, lo stress, mentre diminuiscono a riposo e durante il sonno.

Sintomi emotivi/comportamentali

I sintomi psichiatrici che si possono manifestare in corso di malattia di Huntington sono: depressione, irritabilità, ansia ed apatia, impulsività, disturbi ossessivo-compulsivi. Talvolta possono rendersi evidenti cambiamenti comportamentali come aggressività, isolamento sociale. Possono inoltre manifestarsi disturbi del sonno. Pur potendosi manifestare, sono tuttavia rari i disturbi di tipo schizofrenico, con deliri (false convinzioni) ed allucinazioni (false percezioni).

Sintomi cognitivi/ intellettivi

La malattia di Huntington è caratterizzata da un disturbi cognitivi, i quali si manifestano con ridotta capacità di organizzazione, compromissione dell’ideazione, di concentrazione, di ragionamento e di giudizio, con una difficoltà sempre maggiore ad affrontare situazioni nuove e risolvere problemi. Si può avere compromissione della memoria a breve termine e della capacità di apprendimento.

Diagnosi

La raccolta di una dettagliata storia famigliare e l’esame clinico forniranno al medico specialista il sospetto di malattia di Huntingon; lo specialista potrà eventualmente prescrivere esami strumentali come RMN o TC cerebrale. La conferma diagnostica verrà effettuata con un test genetico, che indica la presenza di mutazione nel gene IT-15. E’ necessario che il soggetto sia indirizzato verso un centro specialistico per malattia di Huntingon, in modo da poter ricevere un adeguato supporto psicologico e una consulenza specialistica genetica. Il test genetico si effettua da un campione ematico; l’età minima richiesta per effettuare il test in una persona asintomatica è di 18 anni. L’esame permette di quantificare la lunghezza delle ripetizioni di triplette, e di fare inoltre previsioni sulla possibilità di sviluppare la Malattia di Huntington; tuttavia il test non è in grado di stabilire le tempistiche e il decorso della malattia: infatti soggetti positivi al test possono rimanere asintomatici per molto tempo e la malattia manifestarsi a distanza di molti anni. Solo per espansioni di triplette maggiori di 50 è possibile stabilire alcune correlazioni: infatti è accertato che più elevato è il numero di ripetizioni più precoce è l’esordio e più grave è la malattia, mentre per espansioni in numero minore di 50 non è possibile effettuare alcuna previsione. E’ possibile effettuare una diagnosi prenatale, in quanto il test può essere eseguito anche su villi coriali e liquido amniotico: in tal modo è possibile rintracciare un’eventuale espansione patologica della tripletta nel feto. In caso di fertilizzazione in vitro è possibile effettuare una diagnosi genetica pre-impianto, che consente il successivo impianto nell’utero degli embrioni che sono stati selezionati, cioè di quelli che non hanno ereditato, dal padre o dalla madre portatori di MH, la copia mutata del gene per la malattia, dando la possibilità di concepire un figlio non affetto da malattia di Huntington. L’effettuazione di alcuni di questi test potrebbe essere vietata in alcuni Paesi, nei quali esistono leggi per la tutela degli embrioni.

Terapia

Non esiste terapia risolutiva per la malattia di Huntington; esistono però numerosi farmaci in grado contrastare e controllare alcuni dei sintomi. La prescrizione farmacologica dovrebbe essere effettuata da neurologi esperti della malattia, poiché deve essere fatto un attento bilancio tra la risoluzione di alcuni sintomi e i possibili effetti collaterali; alcuni di questi farmaci possono infatti avere un effetto migliorativo di alcuni sintomi e contemporaneamente peggiorarne altri. Per curare la corea e le ipercinesie possono essere utilizzati alcuni antipsicotici (neurolettici); per l’ansia si utilizzano ansiolitici; per la depressione, l’apatia, e altri disturbi dell’umore, gli antidepressivi.

Strategie assistenziali per i malati di malattia di Huntington

La conoscenza della malattia e dei disturbi comportamentali e cognitivi che comporta, è fondamentale per il malato, la famiglia o il caregiver, anche al fine di individuare opportune strategie per adattarsi alla condizione patologica. Risulta molto utile fornire alla famiglia e all’individuo riferimenti in merito alle numerose organizzazioni e strutture disponibili sul territorio, le quali possono offrire supporto sia al malato che alla famiglia. Sul piano generale è molto importante per l’individuo affetto da MH mantenere un costante e quotidiano esercizio fisico, allo scopo di migliorare lo stato di benessere sia fisico che psichico. Il supporto di uno specialista logopedista deve essere attentamente valutato, in quanto questi pazienti, spesso, presentano una difficoltà nel linguaggio, che se trascurata può portare ad un progressivo e dannoso isolamento del malato. Un’attenzione particolare deve essere posta alla dieta, per evitare la perdita di peso corporeo. Il fabbisogno calorico di un malato di Huntington è nettamente aumentato rispetto ad un individuo sano, in considerazione del grande dispendio energetico causato dai movimenti involontari, e può arrivare a 5000-6000 Kcal al giorno: è necessario quindi instaurare un regime dietetico che preveda un considerevole apporto energetico, suddiviso in 5 pasti e con l’eventuale aggiunta di integratori alimentari. Deve inoltre essere posta attenzione all’apporto di liquidi, in particolare nella stagione calda estiva per evitare il rischio di disidratazione. Se il paziente, come nelle fasi più avanzate, presenta difficoltà alla deglutizione, l’atto di inghiottire il cibo aumenta le probabilità di inalazione involontaria: un logopedista può essere di valido aiuto, fornendo indicazioni in merito alla posizione da far assumere al malato, alla quantità e alla modalità di assunzione del cibo. Come regola generale i fluidi sono più difficilmente controllabili e a tale proposito risulta particolarmente utile aggiungere degli addensanti ai liquidi (acqua, succhi di frutta, The) o utilizzare dei gel idratanti; i cibi solidi, invece, devono essere accuratamente sminuzzati. Poiché i malati di Huntington presentano un discreto rischio di cadute, è utile che gli ambienti siano arredati in modo tale da prevenire tale rischio, evitando ad esempio l’uso di tappeti, spostando il mobilio in modo da agevolare il passaggio, utilizzando sedie a braccioli alti.