Introduzione

Il sistema cardiovascolare è schematicamente formato dal cuore e da vasi sanguigni, arterie e vene, che contengono e trasportano il sangue nel circolo sistemico. Il cuore funge da pompa aspirante/espellente, ed è formato da due atri e due ventricoli. Durante la fase di espulsione (SISTOLE) le valvole aortica e polmonare si aprono, e la contrazione muscolare dei due ventricoli destro e sinistro determina l’immissione del sangue nel circolo sistemico e nel circolo polmonare, generando all’interno dei vasi arteriosi una pressione (detta pressione sistolica o pressione massima). Conclusa la contrazione i ventricoli si distendono (DIASTOLE) il sangue ritorna attraverso le vene, la valvola aortica e polmonare si chiudono, la pressione all’interno dei vasi arteriosi diminuisce, ma si mantiene in ragione del ritorno elastico delle arterie, determinando la pressione diastolica o pressione minima. La pressione arteriosa dipende dalla quantità di sangue pompato dal cuore, dalla forza di contrazione del muscolo cardiaco e dalla resistenza al flusso dei vasi. Schematicamente: Pressione Arteriosa (PA)=Gittata cardiaca x Resistenze Periferiche (RP). I meccanismi con cui si sviluppa l’ipertensione possono agire mediante aumento delle resistenze periferiche e/o aumento della portata cardiaca: Ipertensione = aumento della gittata cardiaca e/o aumento delle resistenze periferiche. L’aumento della gittata cardiaca può avvenire sia attraverso la stimolazione del sistema nervoso simpatico, che può indurre un aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità, sia aumentando il volume dei liquidi circolanti, inducendo in tal modo un aumento del precarico. Un ruolo fondamentale nella regolazione dei liquidi circolanti è svolto dal rene; il sodio gioca un ruolo importante, in quanto la ritenzione renale di sodio induce un aumento dei liquidi. Il rene, con il sistema renina-angiotensina-aldosterone, influisce anche sulle resistenze periferiche tramite vasocostrizione.

E’ ormai noto come l’ipertensione arteriosa sia causa di aterosclerosi: infatti l’aterosclerosi (ATS) sussiste solo nei distretti esposti a pressione sistemica elevata; non esiste ATS dell’arteria polmonare in condizioni fisiologiche, ma si può manifestare invece se vi è ipertensione nel distretto polmonare; maggiore è l’ipertensione arteriosa , maggiore è l’estensione delle lesioni aterosclerotiche e più frequenti sono le loro complicanze. Inoltre, la riduzione della pressione arteriosa porta a riduzione delle sue complicanze d’organo nella patologia ischemica cerebrale e coronarica.

Classificazione

Classificazione in base all’eziologia:

-Ipertensione essenziale o idiopatica (90-95%) nella quale non è identificabile un chiaro valore eziologico. Tuttavia è noto come la combinazione di fattori ambientali come obesità, stress, sedentarietà, dieta errata, e la predisposizione genetica può favorire l’ipertensione e influenzarne il decorso e la prognosi.

-Ipertensione secondaria (5-10%) ha meccanismi patogenetici conosciuti. Può essere sospettata in soggetti giovani con ipertensione arteriosa severa e nei pazienti che non rispondono alla terapia; l’ipertensione si sviluppa a causa di una patologia sottostante e quindi trattando la patologia di base può essere normalizzato il quadro ipertensivo. Le patologie più frequenti responsabili di ipertensione secondaria sono:

-renale (glomerulonefrite acuta e cronica, pielonefrite cronica, rene policistico, vasculiti renali)

-endocrina (iperfunzione surrenalica: iperaldosteronismo primario, iperplasia surrenalica, Sindrome di Cushing, ingestione di liquirizia; feocromocitoma, mixedema, tireotossicosi)

-cardiovascolare (coartazione dell’aorta, poliarterite nodosa, aumento della gittata cardiaca)

-neurologica (aumentata pressione intracranica, sindrome delle apnee notturne).

Classificazione dei livelli di ipertensione arteriosa:

  PAS Pressione Arteriosa Sistolica mmHg PAD Pressione Arteriosa Diasistolica mmHg

Ottimale < 120 < 80

Normale 120 – 129 80 – 84

Normale alta 130 – 139 85 – 89

Stadio 1 (Ipertensione Lieve) 140 – 159 90 – 99

Stadio 2 (Ipertensione Moderata) 160 – 179 100 – 109

Stadio 3 (Ipertensione Severa) >= 180 >= 110

Sistolica isolata >= 140 < 90

Forme particolari di ipertensione:

Ipertensione da camice bianco (ipertensione clinica isolata). E’ una condizione clinica dovuta generalmente a fattori psicologici ed emotivi, come l’ansia e la preoccupazione di ciò che il medico o altri operatori sanitari potrebbero riscontrare, con una pressione arteriosa misurata dal medico superiore o uguale a 140/90 mmHg in occasione di almeno tre visite, senza evidenziare livelli analogamente patologici, nè con il monitoraggio domiciliare nè con la pressione media nelle 24h. Questi pazienti andranno attentamente sorvegliati, per valutare la presenza di patologie concomitanti o danno d’organo. Ipertensione mascherata E’ una condizione clinica opposta alla precedente, nella quale la pressione misurata dal medico è normale, mentre quella misurata a domicilio o nelle 24h risulta superiore alla norma. Ipertensione in gravidanza Forma di ipertensione che si instaura durante la gravidanza: eclampsia e preeclampsia.

Epidemiologia

Studi scientifici hanno evidenziato come l’aumento della vita media sia accompagnato da un incremento dell’ipertensione arteriosa. Una review sistematica della letteratura, dal 1980 al 2002, ha analizzato la prevalenza dell’ipertensione arteriosa in diverse regioni del mondo, riscontrando una maggiore frequenza della patologia nel mondo Occidentale ed in America Latina. Nel 2000 il 26,4% della popolazione mondiale adulta era affetto da ipertensione arteriosa con una incidenza simile tra i sue sessi. I dati delle proiezioni calcolavano un tasso del 29,2% della popolazione generale per il 2025. In termini assoluti si stima che se nel 2000 più di un quarto della popolazione adulta nel mondo ( un miliardo circa) era iperteso, nel 2025 gli ipertesi sarebbero circa un miliardo e mezzo.

Per quel che riguarda l’Italia, i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey mostrano la distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare, la prevalenza delle condizioni a rischio e delle malattie cardiovascolari, in tutto il Paese e per ogni regione, nella popolazione adulta italiana. Ad una prima indagine (1998-2002) ne è seguita una seconda dal 2008 al 2012.

I dati dell’ultima indagine mostrano che più del 50% degli uomini e più del 40% delle donne sono ipertesi. Nella fascia di età 35-79 anni la pressione sistolica (Pas) media è 134 mmHg negli uomini e 129 mmHg nelle donne. Dal confronto dei dati delle due indagini sembra evidenziarsi un miglior controllo della pressione anche attraverso il trattamento: infatti nell’ultimo decennio la percentuale di persone incluse nella categoria normale è aumentata per le donne (dal 53% al 59%), senza significative variazioni per la popolazione maschile (stabile al 45%); inoltre, per entrambi i sessi raddoppiano le prevalenze dei soggetti trattati adeguatamente (dal 4% all’11% negli uomini e dal 6% all’11% nelle donne) e diminuisce la percentuale di persone ipertese non trattate.

Fattori di rischio

Sono stati evidenziati numerosi fattori di rischio associati all’ipertensione arteriosa; per alcuni di essi non esiste prevenzione:

Età: il rischio di ipertensione aumenta con l’età.

Genere: in età adulta l’ipertensione è più frequente negli uomini, mentre le donne hanno maggiori probabilità di ammalarsi dopo la menopausa.

Etnia: l’ipertensione è più frequente tra i neri, che spesso si ammalano prima rispetto ai bianchi.

Famigliarità e fattori genetici: i fattori genetici hanno un ruolo molto rilevante nell’insorgenza della patologia, in particolare se entrambi i genitori sono ipertesi.

Diabete: spesso questa patologia si associa all’ipertensione, incrementando ulteriormente il rischio cardiovascolare. Altri fattori, invece, possono essere tenuti sotto controllo:

Fumo: il tabacco tende ad aumentare temporaneamente la pressione sanguigna, ma anche ad indurre ipertensione a causa delle sostanze chimiche combuste, le quali danneggiano le pareti delle arterie.

Abuso di alcool: l’abuso di sostanze alcoliche sarebbe correlato ad un maggiore rischio di sviluppare ipertensione, con diversi meccanismi: – aumento di attività del sistema nervoso simpatico (azione vasocostrittiva); – riduzione della sensibilità dei barorecettori situati sulle pareti arteriose; – sbilanciamento nell’equilibrio fra magnesio e calcio, con predominio del calcio e quindi aumento pressorio per vasocostrizione.

Obesità: E’ stato stimato che la percentuale di ipertensione attribuibile all’obesità, nelle popolazioni occidentali, è circa al 30-65%. In effetti, la pressione arteriosa sale parallelamente al valore dell’ IMC (Indice di Massa Corporea); per ogni incremento di 10 kg, la pressione sale di 2-3mmHg. Inversamente la riduzione del peso corporeo dell’1%, induce una diminuzione della pressione di 1-2mmHg.

Dieta: l’utilizzo eccessivo di sale da cucina (sodio) nella dieta, e lo scarso apporto di potassio (che controbilancia la quantità di sodio presente nelle cellule), contribuirebbero all’insorgenza di ipertensione. Inoltre, recentemente, si è evidenziato come vi sia una relazione di causa/effetto tra le concentrazioni di vitamina D nel sangue e i valori della pressione arteriosa. Bassi livelli di vitamina D comportano rischio ipertensione.

Stress: I livelli di stress (emotivo e fisico) eccessivi possono causare un aumento temporaneo ma significativo della pressione.

Sintomi

Nella maggior parte dei pazienti l’aumento della pressione arteriosa non dà sintomi, soprattutto se avviene lentamente, in quanto l’organismo si abitua progressivamente a valori più elevati: è questa la ragione per la quale l’ipertensione è nota come “killer silenzioso” e risulta fondamentale individuarla e curarla, per prevenire i danni che essa può provocare a carico di diversi organi.

I sintomi legati all’ipertensione arteriosa non sono specifici: possono comparire mal di testa, specie al mattino, vertigini, ronzii nelle orecchie (acufeni, tinniti), epistassi, alterazioni della vista (puntini luminosi davanti agli occhi).

Complicanze

Gli organi bersaglio, maggiormente colpiti dall’ipertensione arteriosa sono:

Cuore: ipertrofia ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, aritmie, angina, infarto.

Encefalo: encefalopatia, emorragia, trombosi, infarto lacunare, TIA, demenza.

Rene: nefrosclerosi, insufficienza renale.

Retina: edema della papilla, emorragie, essudati.

Vasi: placche ateromasiche (aorta, carotidi, coronarie), dissecazione aortica.

Diagnosi

Il medico individuerà le procedure diagnostiche tali da stabilire i livelli di pressione arteriosa, identificare le eventuali cause secondarie di ipertensione e valutare il rischio cardiovascolare totale, individuando la presenza di altri fattori di rischio, di danno d’organo e/o la presenza di patologie concomitanti. A tale scopo effettuerà un’attenta anamnesi famigliare e personale.

Esame obiettivo: misura del peso, dell’altezza, della circonferenza addominale, calcolo del BMI, auscultazione toracica, ricerca di eventuali edemi ed esame neurologico.

Misurazione della pressione arteriosa. Ambulatoriale A domicilio La SIIA (Società Italiana Ipertensione Arteriosa) nel 2008 ha redatto delle linee guida per un’adeguata misurazione della pressione arteriosa. Gli strumenti utilizzabili per la misurazione della pressione arteriosa sono di 4 tipi: 1- apparecchi a mercurio ( non sono più in commercio dal 2009) 2- apparecchi anaeroidi (con il manometro a lancetta) La misurazione della pressione arteriosa, con entrambi gli apparecchi sopra menzionati, richiede l’utilizzo di uno stetoscopio, applicato a livello dell’arteria radiale (in corrispondenza della piega del gomito) in modo da poter ascoltare i toni (Toni di Korotkoff) i quali si manifestano, o scompaiono, modificando la pressione esterna esercitata dal bracciale; i toni rilevati vanno correlati ai corrispondenti valori pressori, letti sulla scala della colonna di mercurio o sulla scala graduata del manometro. 3- apparecchi automatici o elettronici che misurano la pressione al braccio con tecnica oscillometrica e uso di trasduttori elettronici stabili. Questi apparecchi rivestono un ruolo significativo nella misurazione della pressione a domicilio, poichè sono di facile utilizzo; presentano un limite in caso di pazienti affetti da aritmie cardiache, come nei pazienti affetti da fibrillazione atriale. I valori pressori sono memorizzabili e sono espressi sul display. 4- apparecchi elettronici “ibridi” sono apparecchi in grado di misurare la pressione arteriosa al braccio, sia con tecnica oscillometrica, sia mediante metodo auscultatorio o microfonico. Questi apparecchi possono essere utilizzati anche nei pazienti affetti da frequenti aritmie. Sono disponibili in commercio anche apparecchi che effettuano la misurazione a livello del dito o del polso. Questi strumenti presentano lo svantaggio di dover mantenere il polso a livello del cuore: se ciò non avviene possono verificarsi errori di misurazione dovuti all’affluenza della pressione differenziale idrostatica braccio-cuore; inoltre, la flessione o l’estensione del polso, durante la misurazione, può indurre gradi diversi di compressione dell’arteria radiale ed ulnare, inducendo errori di registrazione. Per effettuare la misurazione della pressione arteriosa è necessario adottare alcuni accorgimenti: – Non assumere caffeina o nicotina nelle ore che precedono la misurazione. – Non utilizzare farmaci, come colliri o decongestionanti nasali, che contengano stimolanti adrenergici. – Misurare la pressione in un ambiente tranquillo e a temperatura adeguata (20-22°C) con il paziente calmo, dopo un riposo di almeno 5 minuti. – Il paziente durante la misurazione non deve parlare nè accavallare le gambe. – Utilizzare un bracciale dalle dimensioni adatte al paziente. -Eseguire periodici controlli allo strumento di misurazione utilizzato.

Qualora il medico ritenga utile eseguire un monitoraggio nelle 24 ore è possibile effettuare l’Holter pressorio o ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring); si tratta di un test non invasivo che registra la pressione arteriosa continuativamente per 24 ore, utilizzando un piccolo apparecchio, fissato in vita con una cintura ed un bracciale che rileva i valori. Il medico posizionerà il bracciale ed azionerà la registrazione, che si protrarrà per 24 ore, durante le quali il paziente provvederà ad annotare su di un foglio ogni dato ritenuto utile come i sintomi e l’attività svolta. Durante le 24 ore, la pressione verra’ ripetutamente misurata automaticamente ogni 15 minuti di giorno e ogni 30 minuti di notte; concluso il periodo di registrazione il medico esaminerà i dati memorizzati con l’aiuto di un computer.

Esami ematochimici Emocromo, glicemia, creatinemia (stima del GFR), uricemia, colesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridi, sodio, potassio.

Esami strumentali ECG: permette di identificare la presenza di una eventuale ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), segni di ischemia o disturbi del ritmo.

A discrezione del Medico, per un più preciso inquadramento diagnostico, in particolare per la valutazione e la ricerca di danno d’organo, potranno essere prescritti: Microalbuminuria, idealmente con valutazione del rapporto albuminuria/creatinuria. Emoglobina glicata (HbA1c) per identificare quadri di diabete. Ecocardiogramma, identifica eventuale ipertrofia ventricolare sinistra. Ecodoppler dei tronchi epiaortici. Fondo oculare, nelle forme gravi di ipertensione si possono evidenziare emorragie, essudati o edema della papilla. Holter ECG, in caso di aritmia. Indice pressorio caviglia-braccio, una riduzione dell’indice di Winsor è indicativo della presenza di vasculopatia periferica avanzata. Pulse Wave velocity , per valutare il grado di rigidità arteriosa.

Terapia

Il medico, in considerazione dei livelli di ipertensione, dei fattori di rischio e/o della presenza del danno d’organo, sceglierà la terapia più appropriata per il singolo paziente.

Terapia non farmacologica Il cambiamento di alcuni aspetti dello stile di vita si è dimostrato utile nel ridurre l’ipertensione, ed in generale il rischio cardiovascolare ad essa associato. Nel caso di pazienti ipertesi devono essere incoraggiati e protratti nel tempo: – Abolizione del fumo; – Calo ponderale – Esercizio fisico – Dieta iposodica – Riduzione dell’assunzione di alcool – Riduzione dell’assunzione di grassi totali e saturi, con un incremento dell’assunzione di frutta e verdura.

Terapia farmacologica Per la terapia farmacologica sono disponibili diverse classi di farmaci: sarà compito del medico individuare la categoria farmacologica più idonea al paziente, ed eventualmente ricorrere all’associazione di più farmaci. Le classi farmacologiche indicate per il trattamento dell’ipertensione arteriosa sono: – Diuretici – Beta bloccanti – Calcio-antagonisti – ACE-inibitori/sartani/inibitori diretti della renina – Alfa-bloccanti – Alcuni agonisti selettivi dei recettori Alfa2-Adrenergici

Prevenzione

L’insorgenza dell’ipertensione arteriosa può, se non del tutto essere prevenuta, essere ritardata adottando un corretto stile di vita, che porterà giovamento anche a coloro che assumono terapia farmacologica antipertensiva. E’ importante:

Smettere di fumare.

Monitorare la pressione arteriosa dopo i 20 anni in particolare se vi è famigliarità per ipertensione o problematiche cardiocircolatorie.

Adottare un’alimentazione equilibrata, povera di grassi saturi (quelli di origine animale, carni rosse, salumi, insaccati, formaggi), ricca di verdura e frutta, le quali oltre a contenere notevoli quantità di fibre sono molto ricche di potassio. Assicurare un adeguato introito di Vitamina D, prediligendo gli alimenti che la contengono (l’olio di fegato di merluzzo, il pesce azzurro e il salmone).

Ridurre la quantità di sale aggiunto ai cibi e l’assunzione di cibi salati (dado da cucina, carne, insaccati, salse, cibi in scatola come tonno, sardine, alici ecc). E’ importante sottolineare come la quantità di sale, introdotto nella alimentazione, è la somma del sale aggiunto da noi a quello già contenuto negli alimenti; è fondamentale tener conto di questo, considerando che la quantità di sale che si consuma nella giornata non dovrebbe superare i 5 grammi al giorno: seguendo questa regola si può ridurre la pressione arteriosa fino a 6-8 mmHg.

Limitare il consumo di alcol.

Diminuire il peso corporeo e mantenere il peso forma.

Praticare regolarmente attività fisica aerobica (almeno 30 minuti di camminata a passo veloce, bicicletta, nuoto, per almeno 5 volte/settimana).

Diminuire lo stress psicofisico (praticare esercizi di yoga, tecniche di rilassamento e meditazione, pilates ecc.)

Esporsi in modo regolare alla luce solare, importante per vitamina D.