Introduzione

Da un punto di vista anatomo-funzionale, il tratto urinario inferiore è costituito dalla vescica, il collo vescicale, l’uretra e il pavimento pelvico. La vescica è un organo cavo, destinato alla raccolta per la successiva eliminazione dell’urina prodotta dai reni, e giunta alla vescica attraverso gli ureteri. La parete vescicale è formata da tre strati che, dall’interno all’esterno dell’organo, sono: il rivestimento mucoso (urotelio), lo strato intermedio muscolare (detrusore) e lo strato esterno (avventizia). Il collo vescicale è situato alla base della vescica e la sua integrità è importante nel mantenimento della continenza. L’uretra è la parte più distale del tratto urinario, ha una lunghezza nella donna di circa 3,5-4 cm ed un diametro di 6 mm. Nella porzione più vicina alla vescica le fibre dello sfintere striato circondano l’uretra, mentre nella sua porzione media le fibre dello sfintere striato si rapportano con le strutture della vagina. La parete uretrale è formata da una tonaca mucosa e da una tonaca muscolare (muscolo liscio involontario e muscolo striato volontario). Il pavimento pelvico mantiene in sede l’uretra e gli organi pelvici; quando alterandosi, diminuiscono i meccanismi di sospensione (fascia endopelvica) o di supporto (muscoli del perineo) insorge il prolasso. L’incontinenza urinaria è la conseguenza di alterazioni neurofunzionali del detrusore, dello sfintere uretrale o di patologie della statica pelvica (prolasso).

Classificazione

L’incontinenza urinaria, intesa come qualsiasi perdita involontaria di urina, può essere classificata come:

Incontinenza urinaria da urgenza (urge incontinence, UUI)

E’ la condizione nella quale si assiste ad una perdita involontaria di urina per la necessità improcrastinabile di urinare, ed è nota anche come minzione imperiosa. Questa condizione è legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrusore della vescica); in presenza di normali meccanismi sfinteriali, rappresenta il 30% dei casi di incontinenza urinaria.

Il 90% delle cause di incontinenza urinaria da urgenza è idiopatica ed è frequente nel sesso femminile, anche in giovane età; il restante 10% è correlato a patologie neurologiche (demenza senile, sclerosi multipla, morbo di Parkinson,), flogosi, prolasso uro-genitale, neoplasie vescicali.

Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence, SUI):

E’ la condizione nella quale si assiste ad una perdita involontaria di urina come conseguenza di un improvviso aumento della pressione intra-addominale, come in seguito a colpi di tosse, ponzamento, starnuto. La perdita di urina avviene quando, durante gli aumenti di pressione addominale, la pressione vescicale supera la massima pressione uretrale, in assenza di attività contrattile del detrusore. In tutte quelle circostanze (tosse, starnuto…) che determinano un improvviso aumento della pressione addominale, come pure la corsa, il movimento, e l’esercizio fisico, si possono determinare perdite involontarie di urina, alla base delle quali c’è un’insufficienza dei meccanismi di continenza vescico-uretrale.

L’incontinenza da sforzo è’ la forma più frequente di incontinenza urinaria, rappresentando circa il 50-60% dei casi.

Esistono molti fattori di rischio per lo sviluppo dell’incontinenza da sforzo: alcuni sono correlati a situazioni fisiologiche come la gravidanza, il parto, la menopausa, la senescenza, altri sono in correlazione a traumi ostetrici o chirurgici, uretriti, obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ascite, connettivopatie, neuropatie.

In base al deficit delle strutture anatomiche deputate alla continenza, possono essere ulteriormente individuati due gruppi di pazienti: il primo, e più frequente, presenta un deficit di supporto anatomico dell’uretra con un’ ipermobilità della giunzione uretro-vescicale; il secondo (circa il 10% dei casi) presenta un’alterazione dei meccanismi sfinterici dell’uretra.

Un’ulteriore classificazione, di gravità crescente, dell’incontinenza da sforzo (Blaivas e Olsson, 1988) suddivide i casi nel modo seguente:

Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS (incontinenza urinaria da sforzo) ma non dimostrabile;

Tipo I: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, con lo sforzo, discesa < 2 cm;

Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm;

Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica;

Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere).

Incontinenza urinaria mista (MUI):

Contemporanea presenza di entrambi i due sintomi precedenti: perdita involontaria di urine associata ad urgenza e a sforzi.

Forme meno frequenti di incontinenza urinaria, definite ‘extrauretrali’, sono quelle che si instaurano per:

Malformazioni congenite (uretere ectopico, estrofia vescicale);

Forme Acquisite: fistola (comunicazioni patologiche tra gli organi pelvici) come fistola utero-vescicale, fistola retto-vescicale, fistola vagino-vescicale, fistola vagino-uretrale.

Epidemiologia

Nella popolazione di età compresa tra i 15 ed i 64 anni la prevalenza di incontinenza urinaria negli uomini varia dall’1,5 al 5% e nelle donne dal 10 al 30%.

La prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età: la forma più frequente è quella da sforzo, ma nell’età geriatrica è molto frequente anche la forma da urgenza.

In Italia circa il 40% delle donne tra 31 e 40 anni ha avuto episodi di incontinenza urinaria. A 60 anni, circa il 55% delle donne presenta un’incontinenza transitoria, circa il 25% un’incontinenza significativa (2 episodi al mese), circa il 15% un’incontinenza importante (almeno un episodio di incontinenza al giorno).

Per i soggetti che vivono in famiglia di età superiore ai 60 anni la prevalenza di incontinenza urinaria varia dal 15% al 35%. Tra gli anziani ospedalizzati la prevalenza di incontinenza urinaria è pari almeno al 50%, in particolare per le donne accolte in case di riposo i tassi di prevalenza della patologia raggiungono il 50-58%

Se consideriamo l”evento’ gravidanza inoltre, gli studi scientifici mostrano come il 65% delle donne affette da incontinenza urinaria riferisce l’esordio in gravidanza o nel post-partum; le donne con incontinenza urinaria in gravidanza presentano percentuali variabili dal 17-54%, il 31% presenta il sintomo nel post-partum. In gravidanza il sintomo presenta una frequenza che aumenta con il progredire delle settimane ed è massima verso il termine della gravidanza con percentuali di circa il 12%.

Fattori di rischio

La maggior parte dei fattori di rischio, correlati all’incontinenza urinaria, agiscono sul pavimento pelvico, compromettendone l’apparato muscolare e la tonicità. Sono stati identificati fattori di rischio come:

– Età/Menopausa

– Gravidanze

– Pregressa chirurgia sull’utero

– Obesità

– Patologie neurologiche o psichiatriche

– Fattori occupazionali (lavori pesanti: sollevamento carichi)

Sintomi

In generale, i sintomi di una debolezza dei muscoli del pavimento pelvico, i quali possono essere correlati all’insorgere dell’incontinenza vera e propria, possono essere genericamente riassunti come segue:

– perdite di urina dopo colpi di tosse, starnuti, sforzi.

– bisogno urgente di andare al bagno e difficoltà ad arrivarci ‘asciutti’

– forte necessità e/o difficoltà a trattenere la minzione sentendo l’acqua scorrere

– dopo il bagno, sensazione di residui di acqua nella vagina

Diagnosi

Il medico durante il colloquio effettuerà un’anamnesi accurata, per scoprire eventuali fattori di rischio (gravidanza, numero di parti, espletamento del parto, pregressa chirurgia o terapia pelvica ). Un’attenta visita generale e ginecologica rileverà lo stato del perineo (tono, riflessi), eventuale prolasso genitale.

Potranno essere prescritti:

Diario minzionale: il paziente compilerà un ‘registro’ , nel quale annoterà il numero e il volume delle minzioni, anche in rapporto alla quantità del liquido assunto.

Esame urine ed eventuale urinocultura.

Test del pannolino, (Pad test): si tratta di una prova semplice, economica, ma indispensabile per la quantificazione delle perdite.

Dopo aver riempito la vescica con 250 m,l la paziente indossa un pannolino dal peso noto, ed esegue una serie di esercizi e sforzi; successivamente viene ripesato il pannolino, per misurare l’entità della perdita di urina in relazione agli sforzi fisici.

Q-tip test: è un test che permette di valutare, nelle pazienti affette da incontinenza da sforzo, la mobilità uretrale sotto sforzo.

Questo esame consiste nell’inserimento di una sonda nell’uretra e nella misurazione dell’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea orizzontale. Si effettuano due misurazioni: a riposo e durante la manovra di Valsalva.

Angoli a riposo che vanno da -10° a +30° sono da ritenersi normali; sotto sforzo la misura non deve aumentare oltre i +30°.

Test urodinamici: studiano lo svuotamento della vescica, le resistenze uretrali, la funzione detrusoriale, le possibili interferenze neurologiche, identificando l’esatta eziologia dell’incontinenza.

Esami contrastografici come:

– Rx Cistografia: descrive la vescica, la sua posizione anatomica e l’eventuale discesa del collo vescicale e dell’uretra prossimale sotto sforzo;

– Rx Urografia: valuta le alte vie urinarie, il decorso degli ureteri e la vescica. L’indicazione a questo esame risulta importante per un eventuale intervento chirurgico.

Terapia

La terapia per l’incontinenza urinaria può essere di tipo conservativo/riabilitativo, farmacologico e chirurgico.

La terapia conservativa è generalmente proposta di prima linea nelle tre forme di incontinenza; necessita di collaborazione attiva da parte della paziente e non presenta effetti collaterali. Prevede interventi sullo stile di vita:

-Riduzione del peso corporeo nelle obese,

-Rieducazione vescicale (bladder training) e regolare svuotamento della vescica (ogni 3 ore durante il giorno);

-Esercizi del pavimento pelvico ( PFMT) Pelvic Floor Muscle Training;

-Biofeedback, questo è un trattamento riabilitativo attivo che fornisce, attraverso input uditivi e/o visivi, informazioni riguardanti il controllo motorio del pavimento pelvico.

-Coni di Plevnik. Si tratta di coni, di peso crescente, che vengono introdotti nella vagina: la paziente deve evitare la caduta del cono stesso contraendo la muscolatura pelvica.

Terapia farmacologica

I farmaci vengono impiegati per lo più nel trattamento della vescica iperattiva: più frequentemente utilizzati sono gli antimuscarinici. Anche gli estrogeni topici possono trovare indicazione, poichè attraverso un aumento della vascolarizzazione, migliorano il tono e il trofismo della muscolatura cervicouretrale.

Terapia ‘invasiva’ dell’incontinenza urinaria.

Neuromodulazione sacrale (FDA): Indicata in caso di urgenza minzionale resistente alla terapia medica o riabilitativa.

Viene impiantata una sorta di pacemaker vescicale, che fornisce impulsi elettrici. I segnali nervosi vengono regolati, con ripristino dell’inibizione detrusoriale durante la fase di riempimento, migliorando l’intervallo minzionale e la capacità di dominare lo stimolo.

Trattamento chirurgico della SUI: ha come scopo quello di ristabilire la funzionalità dell’apparato sfinterico dell’uretra e di riportare uretra e vescica in posizione tale da favorire il meccanismo di continenza.

Questi interventi sono principalmente rappresentati da colposospensioni, cioè interventi di sospensione della vescica a strutture solide della pelvi, e dalla stabilizzazione ‘tensioni free’ dell’uretra media, tramite il posizionamento di sling di polipropilene con tragitto retropubico o transotturatorio. (fionde di tessuto che abbracciano e comprimono l’uretra).

Prevenzione

E’ importante salvaguardare il più possibile il proprio pavimento pelvico, evitando si sottoporlo a stress eccessivi; a tale proposito è fondamentale non trattenere lo stimolo della minzione, e non posticipare le minzioni.

Mantenere il peso forma, poichè l’aumento di peso grava sul pavimento pelvico.

Non fumare, limitare l’assunzione di caffeina o teina.

Assumere una dieta ricca di fibre ed assicurare un’abbondante introduzione di liquidi (almeno 1,5 / 2l): in questo modo si combatte la stipsi che rappresenta un danno e uno stress per le strutture pelviche.

Non esagerare con sforzi che aumentino eccessivamente la pressione addominale.

In gravidanza e dopo il parto effettuare esercizi per i muscoli del piano perineale.

La tonificazione dei muscoli del pavimento pelvico, tramite l’esercizio, consentirà di prevenire l’incontinenza urinaria, migliorerà la circolazione pelvica e altre patologie spesso associate come stitichezza, disturbi sessuali, emorroidi.