Introduzione

Il raggiungimento e il mantenimento dell’erezione dipende da numerosi meccanismi in delicato equilibrio tra di loro; il processo erettivo è provocato dalla stimolazione sessuale che può essere indotta da stimoli di natura tattile o psicologica (fantasie sessuali); questi stimoli giungono al cervello e, attraverso il sistema nervoso, arrivano al pene, attivando la produzione di una cascata di sostanze chimiche vasoattive che provocano un incremento del flusso arterioso al pene, con una contemporanea diminuzione del deflusso venoso; l’aumentato afflusso sanguigno associato alla inestensibilità della tonaca albuginea (una membrana che avvolge i corpi cavernosi del pene), determina il rigonfiamento e la rigidità del pene, da cui l’erezione.

Il pene è costituito da due corpi cavernosi paralleli posti sulla superficie dorsale e laterale dell’organo alla cui estremità formano una struttura conica denominata glande; al di sotto dei corpi cavernosi si trova il corpo spongioso attraversato dall’uretra. Una spessa guaina inestensibile fibrosa (tonaca albuginea) circonda i corpi cavernosi. La struttura interna dei corpi cavernosi e del corpo spongioso è costituito da una fitta rete di trabecole (muscolatura liscia) che delimita delle lacune vascolari (come una spugna). Con l’eccitazione sessuale, arrivano dal cervello dei segnali che attraverso specifici nervi raggiungono i corpi cavernosi, provocando un rilasciamento della muscolatura liscia che compone le trabecole, determinando una dilatazione e un maggior affusso di sangue e pressione all’interno dell’organo; anche la tonaca albuginea, essendo inestensibile, contribuisce a determinare un aumento di pressione. La pressione viene anche sostenuta dalla chiusura parziale, per compressione e contrazione delle fibre muscolari lisce nei pressi delle valvole, delle vene, non permettendo il deflusso del sangue. L’apertura delle valvole venose determinerà deflusso di sangue dalle strutture erettili, detumescenza e ritorno allo stato flaccido del pene. Il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso è dovuto ad un meccanismo mediato dall’ossido di azoto (NO), un labile neurotrasmettitore; l’NO è sintetizzato a partire dall’arginina e rilasciato da neuroni, cellule endoteliali e muscolatura liscia in risposta alla stimolazione sessuale. NO stimola l’enzima guanilato ciclasi a produrre GMPc questo determina una riduzione del Ca intracellulare e rilassamento della muscolatura liscia. Il GMPc viene metabolizzato dalle fosfodiesterasi, le quali ne interrompono l’attività.

Classificazione

La disfunzione erettile può essere classificata nei modi seguenti:

Organica; quando alla base del deficit erettivo è riscontrabile una causa organica come:

– Arteriosclerosi (in corso di diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia)

-Uso di sostanze (alcuni farmaci, alcool e droghe)

– Endocrinopatie

– Patologia neurologica

– Cause anatomiche locali (Malattia di Peyronie)

– Cause iatrogene sulla pelvi (chirurgia pelvica, radioterapia)

L’arteriosclerosi. E’ quel processo nel quale si assiste ad un indurimento e perdita di elasticità delle pareti delle arterie, causando la riduzione dell’afflusso di sangue al pene e quindi l’impotenza erettile. E’ causa di impotenza negli uomini più attempati. Tuttavia fattori come il fumo,il diabete, l’ipertensione e l’ipercolesterolemia possono favorirla più precocemente.

Uso di sostanze. Numerosi farmaci possono indurre disturbi dell’erezione, come alcuni antiipertensivi, i sedativi, antidepressivi; anche l’uso di sostanze stupefacenti come eroina, metadone, oppioidi a medio-lungo periodo di tempo produce lesioni neurovascolari correlate alla disfunzione erettile.

Per quanto riguarda l’alcool, è stato descritto un incremento del desiderio dopo assunzione acuta di alcool ma una riduzione della risposta erettile; inoltre un abuso cronico di alcolici ha un effetto negativo sulla sessualità.

Le endocrinopatie, come unica causa di disfunzione erettile sono poco frequenti; le principali alterazioni ormonali sono rappresentate dall’ipogonadismo caratterizzato da una riduzione dei livelli circolanti di testosterone e iperprolattinemia.

Patologia neurologica: le patologie neurologiche più frequentemente implicate sono la sclerosi a placche, le lesioni midollari, il morbo di Parkinson e di Alzheimer, l’infarto cerebrale.

Cause anatomiche locali . Malattia di Peyronie o induratio penis plastica, è un’alterazione dei corpi cavernosi del pene che determina una progressiva sostituzione della loro naturale struttura di rivestimento, normalmente molto elastica e resistente, con un tessuto fibroso, rigido impedendone l’espansione erettile . E’ una causa poco frequente.

Cause iatrogene sulla pelvi La radioterapia e gli interventi chirurgici sulla pelvi possono portare a lesioni nervose e/o vascolari che inducono un quadro di disfunzione erettile. Gli interventi che più spesso determinano un deficit erettile nel post operatorio sono la prostatectomia radicale e la cistectomia radicale. Attualmente la prostatectomia radicale nerve-sparing, con risparmio del fascio vascolo-nervoso, ha ridotto questo tipo di complicanza.

Psicogena: dovuta ad un’inibizione centrale dei meccanismi dell’erezione senza alterazioni organiche.

Per molti anni la causa psicogena è stata erroneamente considerata la più comune causa di disfunzione erettile, I meccanismi attraverso i quali i fattori psicologici possono favorire l’insorgenza di una disfunzione erettile non sono ancora completamente noti, seppure un ruolo fondamentale è sicuramente svolto dall’iperattività del sistema nervoso simpatico, come nel caso di condizioni di stress:

– Ansia da prestazione: una forma di ansia che precede il rapporto sessuale e determina un effetto inibitorio sull’erezione, frequente nei giovani o in occasione di rapporti sessuali con un nuovo partner; spesso questo disturbo si cronicizza.

– Spectatoring cioe’ essere spettatori ed osservatori di se stessi, spesso giudici delle proprie reazioni rendendo difficile l’abbandono completo nell’esperienza sessuale compromettendo le normali reazioni sessuali.

– Problematiche di coppia come conflittualità inconscie, rifiuto del partner.

Le cause intra psichiche sono le più complesse, spesso associate all’educazione ricevuta, alle censure educative o religiose, ad un’omosessualità latente o ad un’identità sessuale confusa.

Mista: organica + psicogena, dovuta al coinvolgimento di cause psicologiche, neurologiche, endocrinologiche, vascolari, traumatiche e indotte da farmaci.

Epidemiologia

La disfunzione erettile è una patologia diffusa, secondo lo studio epidemiologico del Massachussets Male Aging Study (MMAS) circa il 52% degli uomini fra i 40 e i 70 anni è affetto in qualche misura da disfunzione erettile, più specificatamente il 17,1 % in forma leggera, il 25,2% in forma moderata e solo il 9,6% in forma completa. Lo studio inoltre evidenziava una maggiore incidenza con l’avanzare dell’età.

Per quanto riguarda la popolazione italiana, il più importante studio epidemiologico è quello delle Società Italiane di Andrologia, Urologia e Medicina Generale, il quale, effettuato su 2000 soggetti, ha riportato una prevalenza complessiva (completa e incompleta) di disfunzione erettile del 12.8% e ha confermato un significativo aumento della patologia correlato all’età (2% tra 18 e 30 anni e 48% oltre 70 anni).

Sintomi

La disfunzione erettile è l’incapacità di ottenere e mantenere un’erezione valida per avere un rapporto sessuale soddisfacente. L’OMS ha più volte ribadito il concetto che la salute sessuale è parte integrante della salute dell’individuo, condizionandone significativamente la qualità di vita.

Episodi occasionali possono avvenire nella vita di ogni uomo: importante è considerare la disfunzione erettile come un sintomo di patologia/e e più raramente una patologia di per sé, riconoscendo in essa una sorta di ‘spia di allarme’ per problematiche organiche (vascolari, endocrine, neurologiche) o intrapsichiche e relazionali di coppia.

Il vero problema è comunque, la frequenza: solo un disturbo che perdura nel tempo, e non una difficoltà momentanea e saltuaria, è considerato il sintomo di una patologia.

Diagnosi

Il medico provvederà ad un’attenta raccolta dell’anamnesi generale e sessuale con particolare riferimento alla componente relazionale ed intrapsichica. Un’orientamento approssimativo sulla natura prevalentemente psicogena rispetto alla natura prevalentemente organica può essere dedotto dalla presenza o meno di erezioni notturne o mattutine.

Per la raccolta anamnestica può essere utilizzata l’intervista strutturata SIEDY (Structured Interview on Erectile Dysfunction) costituita da 13 domande (dotate di risposte precodificate con punteggio progressivo da 0-3 su una likert-scale) distribuite su 3 scale o aree che permettono di quantificare i tre fattori patogenetici principalmente coinvolti nel determinismo della Disfunzione erettile: l’organico (medico e chirurgico), il relazionale e l’intrapsichico, indirizzando l’iter diagnostico successivo. Altri strumenti anamnestici come il questionario IIEF (Indice Internazionale di Funzione Erettile), compilato autonomamente dal paziente, può essere di valido ausilio nel quantificare l’entità del problema della disfunzione erettile.

Esame obiettivo:

-Habitus generale e stato di androgenizzazione (Volume testicolare, distribuzione pilifera, masse muscolari e adipose, ginecomastia)

-Alterazioni peniene

-Prostata

Esami ematochimici:

Emocromo,

glicemia,

funzionalità epatica e renale,

assetto lipidico (di colesterolo tot., trigliceridi, HDL, LDL)

PSA, TSH, prolattina e testosterone totale,

Esami strumentali:

-Ecografia peniena ed Eco-Color-Doppler penieno a riposo e dinamico.

-RigiScan (NPTR ) Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity

Solo in alcuni casi particolari :

-Cavernosometria-grafia

-Angiografia

– Valutazione neurologica

L’ecografia peniena è importante per valutare la morfologia ed ecostruttura dei corpi cavernosi e del corpo spongioso dell’uretra, rilevare eventuali esiti cicatriziali di traumi genitali o placche di Induratio Penis Plastica.

L’Eco-Color-Doppler offre la possibilità di studio del sistema vascolare analizzando i flussi ematici. L’esame inizia con lo studio delle strutture peniene e del tessuto erettile in condizioni basali (a riposo), successivamente si procede alla farmacoinfusione di prostaglandine PGE1 (fase dinamica). Dopo infusione si osserverà la graduale dilatazione delle arterie cavernose e delle loro collaterali rilevando in tal modo la funzionalità e pervietà della circolazione arteriosa peniena.

RigiScan( NPTR), esame fondamentale poiché risulta in grado di valutare le caratteristiche dell’erezione fisiologica non indotta e rappresenta un utile mezzo nella diagnosi differenziale tra forme organiche e psicogene. Questo esame, utilizzando un sistema computerizzato Rigiscan, fornisce la registrazione delle erezioni peniene notturne. Durante un sonno fisiologico si verificano delle erezioni spontanee contemporaneamente alle fasi REM, indipendenti da qualsiasi influenza psicologica. Il sistema Rigiscan Plus è costituito da un’apparecchio che registra le variazioni di tumescenza e la rigidità del pene tramite due anelli posti, uno alla base dell’esta e uno al di sotto del solco coronale che, modificando la loro circonferenza, forniscono dati sulle dimensioni dell’organo. La registrazione viene effettuata a domicilio in modo da creare al paziente le condizioni di massimo confort.

La cavernosometria-grafia dinamica viene utilizzata per un’approfondimento diagnostico in disfunzioni erettili da alterato meccanismo veno-occlusivo; permette la valutazione di parametri aggiuntivi (rigidità assiale), la fase ‘cavernosografica’ consiste nell’ infusione di mezzo di contrasto nei corpi cavernosi per una visione con lastre.

Arteriografia: è una indagine preliminare ad interventi chirurgici che valuta l’assetto del sistema arterioso penieno.

Valutazioni neurologiche: trovano indicazione quando si sospetta una riduzione della sensibilità per una causa neurologica (come nella sclerosi multipla); si può effettuare la la biotesiometria peniena, che valuta la soglia di sensibilità vibratoria del pene.

Terapia

Il medico, dopo aver individuato il tipo di disfunzione erettile, potrà prescrivere la terapia, che può essere medica (farmacologica, ormonale, o farmaco-infusioni endocavernose, vacuum device), chirurgica (protesica, vascolare), psico-sessuologica.

Terapia medica

Farmacologica

I farmaci con assunzione orale per la disfunzione erettile sono degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5) , agiscono favorendo la vasodilatazione del pene aumentando la disponibilità di ossido nitrico. Sono farmaci che consentono di aumentare la risposta dei corpi cavernosi ad uno stimolo erogeno naturalmente indotto.

Ormonale

In caso di scompensi ormonali come nell’ipogonadismo si utilizza una terapia ormonale sostitutiva a base di testosterone.

Farmacoterapia intracavernosa

Dopo opportuno trainig di insegnamento, questa terapia prevede l’auto inoculo nei corpi cavernosi del pene 30 minuti prima del rapporto, di sostanze farmacologiche (in particolare prostaglandina) che con la loro azione vasodilatante, dose dipendente, inducono l’erezione.

Vacuum Device, sono dispositivi meccanici che sfruttano il vuoto creato da una pompa aspirante per richiamare sangue nei corpi cavernosi del pene; per ostacolare il deflusso venoso e mantenere la tumescenza si applica un anello elastico alla base del pene.

Terapia chirurgica

Protesi peniene, questo tipo di presiduo terapeutico trova indicazione dopo fallimento della terapia medica. Le protesi peniene si suddividono in semirigide (malleabili) ed idrauliche. Le protesi malleabili sono costituite da elementi di silicone che conferiscono alla protesi la rigidità necessaria per il rapporto sessuale.

Le protesi idrauliche possono essere mono, bi, tricomponenti. Sono costituite da cilindri inseriti nei corpi cavernosi e collegati ad un sistema che funge da pompa e ad un serbatoio.

Chirurgia vascolare: quando la disfunzione erettile è su base vascolare (arteriosa o venosa) possono essere eseguiti sofisticati interventi di micro by-pass.

Terapia psicosessuale

Una valutazione psicosessuale è indispensabile nei pazienti con disfunzione erettile, sia per individuare e rimuovere fattori psicologici che possono esserne la causa, che in caso di disfunzione organica o mista, per alleviare il senso di ansietà e disagio che possono derivare dalla disfunzione erettile.

Prevenzione

Il miglior modo per prevenire la disfunzione erettile è condurre uno stile di vita sano cercando di tenere ben controllate le malattie che possono favorirla come il diabete, l’ipertensione arteriosa e l’obesità. Quindi per prevenzione sarà utile:

– mantenere un peso forma

-svolgere un’attività fisica regolare (specialmente aerobica)

– ridurre lo stress

– non fumare, limitare l’uso dell’alcool e non utilizzare droghe

– adottare una dieta ricca di antiossidanti: frutta e verdura freschi, cereali, noci, privilegiando il pesce e le carni magre rispetto ad alimenti ricchi di grassi animali come gli insaccati, il formaggio, il burro.