Introduzione

L’occhio ha una forma approssimativamente sferica, e risulta fondamentalmente formato da tre membrane (tuniche) che dall’esterno verso l’interno sono:

la tonaca esterna, formata dalla sclera e dalla cornea;

la tonaca intermedia o uvea, costituita da iride, corpo ciliare e coroide;

la tonaca interna, costituita dalla retina.

La retina è la membrana che contiene i fotorecettori (coni e bastoncelli); più specificatamente presenta due aree: una centrale (macula) che contiene la fovea centrale, è ricca di coni deputati alla visione diurna, dei colori e del contrasto, ed una periferica dove prevalgono i bastoncelli, deputati a raccogliere stimoli luminosi di bassa intensità, come nella visione crepuscolare e notturna. I raggi luminosi, dopo aver attraversato la cornea, convergono in una piccolissima area (fovea centrale) che presiede all’acuità visiva, alla percezione dei colori e del contrasto.

Lo strato della retina a contatto con la coroide (la membrana vascolare dell’occhio) prende il nome di Epitelio Retino Pigmentato (ERP); questa struttura rappresenta un vero e proprio schermo alla luce, impedendone la propagazione agli strati sottostanti; inoltre riveste un ruolo di fondamentale importanza negli scambi metabolici tra i fotorecettori e la coroide sottostante. In particolare la parte di coroide a contatto con l’EPR è la membrana di Bruch; gli altri sono strati di vasi sovrapposti (strato dei grossi vasi coroideali e strato coriocapillare). La maculopatia degenerativa senile inizia proprio a livello della lamina di Bruch: normalmente durante il processo visivo alcuni recettori degenerati vengono metabolizzati da cellule dell’epitelio pigmentato (EPR) e successivamente trasportati attraverso la membrana di Bruch, per essere eliminati nel flusso sanguigno coroidale. Anche le sostanze nutritizie attraversano questa membrana ma con direzione di flusso inverso: dalla coroide ai fotorettori.

Durante l’invecchiamento le cellule dell’EPR non sono più in grado di metabolizzare e i prodotti di degradazione iniziano ad accumularsi a livello della membrana di Bruch, determinando dapprima un ispessimento diffuso, noto come deposito basale lineare (BDL) e successivamente dei depositi circoscritti noti come drusen. L’ispessimento della membrana di Bruch determina un ostacolo alla permeabilità dei fattori nutritivi, che a sua volta causa sofferenza dei fotorecettori (insufficienza trofica nutrizionale); con un peggioramento dei depositi e della funzione della membrana di Bruch, si instaura un quadro patologico noto come maculopatia secca. L’alterazione della membrana di Bruch scatena l’innesco di un processo infiammatorio, con la liberazione di granuli enzimatici dai macrofagi che possono provocare rotture della membrana di Bruch, e dare l’avvio a uno stimolo vasoproliferativo con formazione di neovasi, i quali originano dalla coroide ed invadono gli strati retinici, determinando lo sviluppo di una forma di maculopatia umida.

Classificazione

La degenerazione maculare senile (AMD) è suddivisa in due forme; in realtà si potrebbero considerare due patologie distinte, in quanto prognosi e terapia sono del tutto diverse nei due casi.

Degenerazione maculare senile secca o atrofica (AMD secca, a carta geografica o atrofica, di Haab-Dimmer): è la forma più comune, rappresentando circa l’80-85 % dei casi di AMD, è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della retina centrale, che risultando poco nutrita dai capillari, va incontro ad un processo di atrofia. L’atrofia a carta geografica o areolare si presenta come una o più aree chiare che progressivamente tendono ad ingrandirsi e confluire, assumendo forme ovali o policicliche con margini regolari. L’evoluzione di questa forma è lenta, circa 10 anni, caratterizzata da aree di atrofia progressivamente confluenti, e nello stadio finale dal coinvolgimento foveale; nel 10 % dei casi conduce a cecità legale.

Degenerazione maculare senile umida o essudativa (AMD umida, neovascolare, disciforme, di Junius-Kuhnt): è la forma meno comune ma più grave, rappresentando circa il 15-20% dei casi; è caratterizzata dalla formazione di nuovi vasi dalla coroide, a rapido sviluppo e particolarmente deboli, che si rompono facilmente comportando la perdita di siero (essudazione) e che possono causare distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico, o perdita di sangue (emorragie), provocando un’emorragia retinica. I ripetuti tentativi di riparazione tissutale possono dar origine a fenomeni cicatriziali, che distruggono la macula portando alla formazione di una cicatrice disciforme. Nell’80-90 % dei casi conduce alla cecità legale.

Entrambe le forme di degenerazione maculare presentano a livello della macula dei corpi colloidi, chiamati drusen. Le drusen possono permanere senza dare segni clinici per lungo tempo, oppure possono evolvere nella forma atrofica o in quella essudativa. Queste formazioni di natura degenerativa, hanno forma rotondeggiante, di colore giallastro, e sono localizzate specialmente al polo posteriore. Distinguiamo due tipi di drusen: drusen dure (Hard drusen) piccole, a margini definiti, e drusen soffici (Soft drusen) che presentano margini meno netti e definiti, con tendenza a confluire.

Un’ulteriore classificazione di tipo clinico, è quella A.R.E.D.S. (Age-Related Eye Disease Study) che valuta il numero e la dimensione delle drusen e/o la presenza di ipo/iperpigmentazione dell’epitelio pigmentato retinico (EPR). L’AMD viene distinta in:

Early AMD (poche drusen di diametro intermedio; ipo/iperpigmentazione dell’EPR).

Intermediate AMD (almeno una drusen di diametro largo; numerose drusen di diametro intermedio; atrofia a carta geografica che non si estende al centro della macula).

Advanced Non-neovascular AMD (drusen e atrofia a carta geografica che si estende al centro della macula).

Advanced Neovascular AMD (neovascolarizzazione coroidale associata ad una delle possibili sequele quali edema, emorragia, distacco dell’epitelio pigmentato retinico, cicatrice fibrosa).

Epidemiologia

La degenerazione maculare legata all’età (AMD o DMLE) rappresenta, nei Paesi industrializzati, la causa più frequente di cecità legale al di sopra dei 55 anni.

Secondo l’OMS il 41% dei casi di cecità (anche solo parziale) e di ipovisione che si verificano in questi Stati è dovuto all’AMD, che colpisce circa 30 milioni di persone nel mondo.

In Italia si calcola che circa 800.000-1.000.000 di persone presentano segni iniziali di maculopatia senile. Si stima che vi siano circa 100.000 nuovi casi all’anno, più specificatamente circa 15.000 nuovi casi di AMD neovascolare/anno.

L’incidenza dell’AMD aumenta con l’aumentare dell’età: 1% oltre i 50 anni, 5% oltre i 75, 13% oltre gli 85. Sono più colpite le donne rispetto agli uomini.

Inoltre pazienti con un occhio già colpito da maculopatia senile hanno un rischio del 12-15% /anno di svilupparla nell’altro occhio, se sono già presenti alterazioni precoci.

Fattori di rischio

Sono stati evidenziati numerosi fattori di rischio associati alla comparsa di maculopatia degenerativa senile;

Età: costituisce il principale fattore di rischio. L’AMD compare raramente prima dei 50 anni; il rischio aumenta con l’aumentare dell’età.

Fumo: il rischio di sviluppare AMD è risultato maggiore nei fumatori; alcuni studi hanno evidenziato, in fumatori di 20-25 sigarette al giorno, un rischio di sviluppo della malattia fino a 140 volte maggiore rispetto ai non fumatori.

Alcool: alcuni studi hanno fatto emergere che una forte assunzione di alcool (più di tre drink al giorno) può essere considerata un fattore associato allo sviluppo di AMD.

In particolare, si evidenzia che un forte consumo di alcool (non meno di cinque drink al giorno) si associa a un elevato rischio di sviluppare AMD essudativa.

Famigliarità e fattori genetici: i fattori genetici hanno un ruolo molto rilevante nell’insorgenza della patologia, poichè si riscontra una incidenza percentuale quattro volte maggiore tra i consanguinei di soggetti affetti da AMD.

Studi di screening, effettuati sul genoma umano, hanno permesso di identificare diverse regioni del DNA in cui sono allocati i geni e le loro varianti (polimorfismi), le cui alterazioni sono associate al possibile sviluppo di AMD. Sono stati identificati i polimorfismi: ARMS2 (age-related maculopathy susceptibility 2), CFH (complement system factor H) e C3 (complement system factor 3). La ricerca genetica ha tuttavia identificato anche geni «protettori», CFB (complement system factor B) e C2 (complement component 2), che si oppongono a quelli sopra riportati. L’effetto della componente genetica dipenderà quindi dall’equilibrio, che si viene a stabilire dalla risultante tra geni pro e contro la degenerazione maculare, e che determinerà la predisposizione o meno all’insorgenza della maculopatia.

Genere: prevalenza nel sesso femminile, con un rischio maggiore del 15% di sviluppare AMD rispetto agli uomini.

Obesità: i soggetti obesi (BMI≥30 kg/m2) hanno un rischio maggiore di sviluppare AMD rispetto a quelli normopeso o sottopeso.

Ipertensione: soggetti ipertesi hanno un rischio maggiore di sviluppare AMD neovascolare rispetto ai normotesi.

Dieta: è stato evidenziato che assumere alimenti contenenti beta carotene, omega 3, vit.C, Vit.E, Zinco, luteina e zeaxantina riducono il rischio di sviluppare AMD.

Esposizione alla luce solare: l’esposizione alla luce solare e a sorgenti di luce molto intense, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di AMD precoce.

Sembrano rappresentare altri fattori di rischio: colore dell’iride, chirurgia della cataratta e fattori ormonali.

Sintomi

La fase iniziale (corrispondente alla fase delle drusen) è generalmente asintomatica, talvolta si può presentare una modica distorsione delle linee rette (metamorfopsie).

La forma umida è caratterizzata da una riduzione della capacità visiva, in particolare nella lettura, da metamorfopsie e possibile comparsa di una macchia scura al centro del campo visivo (scotoma centrale) che rende difficoltosa la lettura e il riconoscimento delle fisionomie.

Per la forma secca, i sintomi sono gli stessi associati alla forma umida, ma ad evoluzione più lenta e meno marcati.

Altri sintomi, presenti nella maculopatia degenerativa senile, sono una diminuita sensibilità al contrasto ed aumentata sensibilità alla luce forte, una diminuzione della visione dei colori e la presenza di fotopsie ( lampi luminosi o sfarfallii).

I sintomi, se presenti in entrambi gli occhi, possono risultare altamente invalidanti, creando difficoltà nelle attività quotidiane e riducendo la propria indipendenza, poichè può risultare difficoltoso leggere, scrivere, guidare e riconoscere i volti.

Diagnosi

Attualmente è possibile, tramite un test genetico, conoscere il rischio di sviluppare la maculopatia degenerativa senile; è un test non invasivo, praticato tramite tampone orale.

Per la diagnosi di AMD è necessario rivolgersi allo specialista oculista che effettuerà:

Misurazione del visus;

Fondo oculare, dopo aver dilatato la pupilla, lo specialista esaminerà, tramite uno strumento detto oftalmoscopio, e lenti, la parte centrale della retina, evidenziando la presenza di irregolarità, nonché di anomalie distrofiche della retina.

Eventuali drusen appaiono come dei piccoli depositi di colorito giallastro, mentre l’atrofia a carta geografica della retina risulta come un’area depigmentata; la neovascolarizzaizone si evidenzia nell’area della macula come una zona decolorata, grigio-verde.

In alcuni casi, lo specialista potrà indicare degli esami diagnostici specifici;

OTC (Tomografia a Coerenza Ottica, Optical Coherence Tomography): è un esame non invasivo, che consente di visualizzare e studiare i singoli strati della retina, mediante sezioni trasversali retiniche ad alta risoluzione (di circa 7/8 micron).

Fuorangiografia o Angiografia con Fluorescina (FAG): è un’esame fotografico non radiologico. Viene iniettato endovena un colorante giallo (la fluoresceina) e successivamente vengono eseguite alcune fotografie del fondo oculare. Con questa tecnica è possibile visualizzare la circolazione retinica, ed evidenziare eventuali neovasi sottoretinici (neovasi che dalla coroide, attraverso l’epitelio pigmentato retinico e la membrana di Bruch, invadono la retina).

Angiografia al verde di indocianina (IGC, Indocyanine Green Angiography): anche questo è un esame fotografico non radiologico, simile alla fluorangiografia, che sfrutta l’iniezione endovenosa di indocianina, la cui fluorescenza è evidenziata dalla luce di una lunghezza d’onda diversa, utile per visualizzare la circolazione coroidale, studiare i vasi profondi e patologie coroideali.

Un esame molto utile, per monitorare nel tempo l’evoluzione della maculopatia, è il Reticolo di Amsler. Si tratta di una griglia a quadretti con un punto centrale. Questo esame permette, anche a domicilio, di ravvisare eventuali distorsioni o zone cieche centrali e quindi sottoporsi tempestivamente a controllo medico specialistico oculistico per una diagnosi più precisa.

Come eseguire il test (anche a domicilio):

– indossare gli occhiali da lettura e tenere la griglia a una distanza di 30 – 45 cm.

– Coprire un occhio e con l’occhio scoperto guardare al centro della griglia.

– Mantenendo fisso il punto centrale della griglia rilevare eventuali distorsioni, zone sfocate o scure.

– Effettuare la stessa prova con l’altro occhio.

Terapia

Nelle prime fasi della malattia (DMS), corrispondenti alla sola presenza di drusen, la somministrazione di integratori alimentari con effetto antiossidante sembra diminuire l’accumulo di materiale di degrado a livello maculare, e quindi ridurre la percentuale di pazienti che sviluppano DMS avanzata (Studio AREDS -Age-Related Eye Disease Study). Sembrano avere un ruolo protettivo anche gli omega-3.

La terapia della forma atrofica, consiste fondamentalmente nella prevenzione dei fattori di rischio (la sospensione del fumo, il controllo della pressione arteriosa, del colesterolo, del peso corporeo) e nella assunzione di supplementi antiossidanti.

La terapia della forma umida (essudativa) contempla:

Terapia laser (Argon laser fotocoagulazione). Questo tipo di trattamento presenta notevoli limiti: infatti risulta inefficace in molti casi, ed è utilizzabile solo nel 15-20 % di essi, quando i neovasi sono abbastanza lontani dal centro della macula. Le recidive sono frequenti, e spesso tale trattamento deve essere interrotto, poichè può provocare una cicatrice invalidante se al centro della macula.

Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF. Si tratta di farmaci antiangiogenetici, cioè di sostanze che agiscono inibendo la proliferazione di nuovi vasi sanguigni della retina. La somministrazione di questi farmaci avviene con intervento ambulatoriale: in ambiente sterile, si procede ad iniezione intravitreale del farmaco. Nei casi migliori si può ottenere un forte rallentamento dell’evoluzione della malattia; il trattamento spesso prevede tre dosi iniziali e successivamente as needed.

Terapia chirurgica: Traslocazione retinica.

In alcuni casi, quando i precedenti trattamenti falliscono, può essere posta indicazione all’intervento chirurgico di traslocazione retinica. Questo delicato e complesso intervento consiste nel far ruotare la retina all’interno dell’occhio, in modo che la macula venga a trovarsi in una zona in cui l’epitelio retinico è sano. E’ importante effettuare pre-operatoriamente un esame per valutare la capacità visiva nelle zone circostanti (microperimetria), in quanto per ottenere un buon recupero funzionale è necessario che la retina circostante sia in buone condizioni.

Ausili ottici.

Le persone affette da degenerazione maculare presentano difficoltà alla risoluzione, poiché tutto appare sfumato; presentano difficoltà a leggere l’ora, riconoscere i volti, pur mantenendo una visione periferica che garantisce un orientamento di massima. Infatti la degenerazione maculare interessa solo una piccola parte della retina.

Alcuni sistemi di ingrandimento, utilizzando lenti particolari, permettono di ingrandire l’immagine in modo tale che oltrepassi la parte di macula degenerata, e si proietti in una zona retinica dove l’occhio è in grado di distinguerla, garantendone la visione. Risulta fondamentale che il paziente si rivolga ad uno specialista in ipovisione, il quale saprà consigliare l’ausilio più adatto: occhiali con lenti telescopiche, lenti di ingrandimento, occhiali da lettura potenziati noves, sistemi galileiani o kepleriani, o gli ausili visivi a schermo.

Complicanze

Nel caso di pazienti affetti da maculopatia degenerativa senile avanzata con ipovisus, si sono riscontrate delle possibili complicanze.

Rischio cadute: la perdita della percezione della profondità (stereoacuità visiva), che permette di evitare ostacoli presenti nell’ambiente, è significativamente collegata a possibili cadute.

Decadimento Funzionale e depressione:

i pazienti affetti da AMD bilaterale spesso si sentono sopraffatti dalla difficoltà, da essi mai prima sperimentata, di affrontare la realtà quotidiana, e subiscono una frustrazione, derivante dalla probabile sconfitta nella sfida per rimanere indipendenti. Di conseguenza molti sviluppano una persistente depressione, e soffrono inoltre di un decadimento funzionale. Quasi il 30% di coloro che sono affetti da AMD bilaterale, svilupperà i disturbi della depressione entro pochi mesi da quando il secondo occhio avrà cominciato ad ammalarsi.

Prevenzione

Visita specialistica oculistica periodica, dopo i 40/50 anni, in particolare se in famiglia risultano persone affette da maculopatia degenerativa; è utile effettuare valutazione oftalmologica in modo tale da poter individuare eventuali drusen.

Adottare un regime alimentare equilibrato, mediante una dieta ricca di antiossidanti, carotenoidi e omega-3: i carotenoidi sono presenti nei vegetali, come carote, cavoli, spinaci, lattuga, grano, broccoli, piselli, fave, pomodori, verza; gli omega-3 sono presenti nel pesce azzurro, tonno, salmone. Un’alimentazione ricca di questi elementi, o, se necessaria, la loro supplementazione, può aiutare a prevenire e rallentare lo sviluppo della maculopatia degenerativa senile.

Eliminare il fumo, limitare l’assunzione di alcool.

Mantenere sotto controllo il peso e la pressione arteriosa.

Proteggere gli occhi dalla luce intensa, utilizzando occhiali da sole o cappelli con visiera.

Effettuare esercizio fisico.

Effettuare autodiagnosi: utilizzando la griglia di Amsler, e ricorrendo tempestivamente allo specialista oculista in caso di riscontro di difetti del campo visivo centrale.