Introduzione

La sclerosi calcifica mediale di Mönckeberg è caratterizzata, a livello della tonaca media, da calcificazioni ad anello o placca, che interessano in particolare le arterie muscolari di calibro medio-piccolo degli arti inferiori e superiori e quelle dei genitali. Queste lesioni, identificabili radiologicamente come sottili anelli trasversali, colpiscono in particolare soggetti in età avanzata. L’arteriolosclerosi è spesso una complicanza del diabete mellito e dell’ipertensione; colpisce le arteriole di piccolo calibro, in particolare quelle del rene, milza, fegato ed è caratterizzata dalla comparsa di fenomeni di ialinizzazione a livello dell’intima e della media, i quali comportano una riduzione del lume dell’arteriola.

L’ATEROSCLEROSI è un processo patologico che interessa le arterie di grosso e medio calibro ed è caratterizzato da alterazioni della parete arteriosa, dovute alla presenza di un deposito lipidico al di sotto dell’intima. Le pareti delle arterie sono formate da tre strati concentrici, procedendo dall’interno verso l’esterno troviamo:

– Tonaca intima: è lo strato più interno, a contatto con il flusso sanguigno; risulta costituito da un rivestimento endoteliale (epitelio pavimentoso semplice) che poggia sulla lamina elastica interna costituta da fibre elastiche con abbondante sostanza intercellulare. – Tonaca media: formata da diversi strati di fibre muscolari disposte circolarmente intorno al lume del vaso, intercalate da fibre elastiche e collagene. Il tessuto muscolare liscio a contrazione.

– Tonaca avventizia: corrisponde allo strato più esterno ed è formato da fibre elastiche e collagene, intercalate da tessuto connettivo.

Le pareti dei vasi di diametro maggiore non possono essere ossigenate e nutrite per diffusione dal lume, ma posseggono piccole arterie, chiamate Vasa Vasorum, derivate o dai vasi stessi o dalle arterie adiacenti, che provvedono al trasporto di nutrimenti.

Epidemiologia

Le manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi rappresentano la prima causa di morte nei paesi industrializzati. Più di 25 milioni di persone negli USA presentano almeno un sintomo clinico evidente di aterosclerosi. In Italia si stima che il 44% dei decessi sia determinato da malattie cardiovascolari; in particolare il 30% è dovuto ad infarto del miocardio e il 31% all’ictus, entrambe patologie associate ad aterosclerosi. In Italia 3 milioni di persone sono affette da una malattia cardiovascolare: si stimano 200.000 nuovi casi di infarto miocardico per anno, di cui 36.000 sono fatali, 50.000 decessi/anno per morte improvvisa e 130.000 nuovi casi di ictus all’anno, di cui 60.000 sono causa di decesso.

Tuttavia negli ultimi decenni, grazie ai programmi di prevenzione e allo sviluppo di terapie ipolipemizzanti, antitrombotiche e trombolitiche, si è assistito ad una riduzione dei decessi e delle disabilità derivanti da aterosclerosi.

Aterogenesi – Come si forma l’aterosclerosi

Gli eventi che portano alla formazione della placca aterosclerotica possono essere sommariamente schematizzati in tre momenti fondamentali:

-Lesione dell’endotelio

-Interazione tra parete arteriosa e piastrine, lipoproteine

-Proliferazione delle cellule muscolari lisce.

Il primo momento nell’aterogenesi è il danno endoteliale: la lesione dell’endotelio può essere conseguenza di un danno funzionale (come quello indotto dall’ipertensione, dal diabete, dall’iperomocisteinemia) o una disfunzione endoteliale causata da uno sbilanciamento tra sostanze vasocostrittrici (endotelina) e vasodilatanti (ossido nitrico) a favore delle prime.

Successivamente si assiste, nell’intima delle arterie, ad una modificazione (aggregazione, ossidazione e/o glicosilazione) delle lipoproteine a bassa densità (LDL) che si accumulano; questo fenomeno è favorito non solo dall’aumento di permeabilità dell’endotelio, anatomicamente o funzionalmente danneggiato, ma anche dal legame che le lipoproteine stabiliscono con la matrice extracellulare dell’intima. Un fattore importante che concorre a un ispessimento dell’intima, e quindi della matrice connettivale intimale, è rappresentato dallo stress emodinamico, cioè dall’attrito che la corrente sanguigna esercita sulla superficie del vaso. Lo stress emodinamico è particolarmente evidente in alcune zone, come nelle curvature e nelle ramificazioni vasali, che risultano pertanto più predisposte allo sviluppo di lesioni aterosclerotiche. I macrofagi fagocitano le lipoproteine a bassa densità (LDL) ossidate nell’intima; nel loro citoplasma si ammassano quindi i lipidi (colesterolo): i macrofagi quindi si trasformano nelle cellule schiumose (foam cells). Macroscopicamente si vengono a formare le strie lipidiche (fatty streaks), lesioni reversibili. Per azione di citochine e di fattori di crescita (Grow Factors), principalmente derivati dai macrofagi, si assiste alla migrazione di fibrocellule muscolari lisce dalla media all’intima e all’ingrandimento del nucleo lipidico. Alla crescita della placca ateromatosica contribuiscono le piastrine, che tendono ad aderire all’intima, e la formazione di trombi intramurali, conseguenti alla erosione/ulcerazione delle placche aterosclerotiche. Nel processo aterogenetico, quindi, endotelio, leucociti, cellule muscolari lisce e piastrine sono determinanti nel favorire l’infiltrazione lipidica della parete.

Evoluzione della malattia

Macroscopicamente l’aterosclerosi si manifesta con tre lesioni fondamentali, che si instaurano progressivamente nel tempo e rappresentano le fasi evolutive della malattia:

• Macchia o stria lipidica (fatty streak)
• Placca aterosclerotica (ateroma)
• Lesione complicata

Le alterazioni più precoci visibili sull’intima sono le strie lipidiche, presenti, già dopo il primo anno di vita, sull’aorta. Sono visibili come strie giallastre, piatte, dai bordi netti, con superficie liscia e continua, della lunghezza di 1-2 mm, ma che possono raggiungere un centimetro. Sono caratterizzate dall’accumulo focale di cellule muscolari lisce intimali, circondate da lipidi. Queste lesioni hanno la caratteristica di essere reversibili in assenza di fattori di rischio cardio-vascolare, o di progredire e portare le cellule muscolari della stria lipidica ad infarcirsi sempre più di lipidi, fino ad assumere l’aspetto di cellule schiumose (foam cells). La placca aterosclerotica o ateroma consiste di un ispessimento rilevato sull’intima, circoscritto, delle dimensioni variabili da qualche millimetro ad alcuni centrimetri, di colorito biancastro o leggermente giallognolo, di consistenza dura e superficie continua, da liscia a scabra. Il suo interno può essere omogeneo oppure variegato per la presenza al centro della cosidetta pappa ateromasica, un tessuto molle, giallastro ed untuoso facilmente asportabile, ricoperto, verso l’intima, dalla cappa, costituita da tessuto fibroso di consistenza dura e colorito biancastro. Le placche ateromatose si presentano abbastanza costantemente in alcuni distretti:

• aorta addominale (fino alla biforcazione delle arterie iliache)
• arterie coronarie
• arterie poplitee
• arterie femorali
• aorta toracica
• carotidi interne.

Le placche fibrose possono evolvere ulteriormente (ulcerazione, emorragia, trombosi, calcificazione), determinando in tal modo il terzo e più grave stadio aterosclerotico: le lesioni complicate.

Fattori di rischio aterosclerosi

Sono stati individuati numerosi fattori che aumentano il rischio correlati allo sviluppo dell’aterosclerosi.

• L’età: il processo patologico aterosclerotico si rende clinicamente evidente in età avanzata.
• Genere: l’aterosclerosi colpisce maggiormente il sesso maschile; le donne sono colpite in misura minore e prevalentemente dopo la menopausa.
• Familiarità: vi è un rischio maggiore di lesioni aterosclerotiche se si hanno parenti prossimi che hanno accusato le complicazioni della malattia aterosclerotica in giovane età (nei maschi <55 anni, nelle femmine <65 anni).
• Fumo: tra gli uomini forti fumatori ( più di 15 sigarette al giorno) di età compresa tra i 45 ed i 54 anni il rischio di morire di cardiopatia coronarica è stato valutato tre volte superiore rispetto ad un non fumatore.
• Alcool
• Alimentazione scorretta: dieta ricca di grassi, specie d’origine animale.
• Vita sedentaria: scarsa attività fisica.
• Ipercolesterolemia: in particolare alti livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL), bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL) e rapporto LDL/HDL >3 .
• Ipertrigliceridemia
• Sindrome metabolica.
• Obesità – Diabete
• Ipertensione arteriosa.
• Vita stressante.
• Iperomocisteinemia: la presenza eccessiva di omocisteina a livello ematico (valori normali: <13 µmol/l) è considerato un importante e indipendente fattore di rischio per aterosclerosi e problematiche cardiovascolari (infarto del miocardio), cerebrovascolari (ictus) e periferico-vascolari (trombosi arteriose e venose); l’azione sembra esercitarsi sia direttamente sull’endotelio che mediante l’inibizione dei fattori anticoagulanti. Un quadro di iperomocisteinemia può essere associato ad una condizione genetica (omocisteinuria), ad un deficit di folati, B6 e B12, alla psoriasi, all’utilizzo di alcuni famaci (isoniazide, colestiramina, metotrexate) e all’insufficienza renale.

Segni e sintomi

L’aterosclerosi resta asintomatica per lungo tempo, progredendo e non dando disturbi sino a quando non si verificano le complicanze, di solito dopo i 40-50 anni, dovute a fenomeni ischemici, acuti o cronici, causati da una riduzione del flusso di sangue. Questi fenomeni ischemici possono essere causati:

– dall’accrescimento della placca, che tende ad occupare gran parte del vaso, riducendone il lume – dalla frammentazione della placca ed ’embolizzazione’ o dalla ‘trombosi’, cioè dall’occlusione dell’arteria, dovuta alla coagulazione del sangue in corrispondenza di una placca.

La riduzione dell’apporto di sangue e di ossigeno ai tessuti (ischemia) provoca sintomi e conseguenze diverse a seconda del distretto anatomico interessato: principalmente coinvolti sono il cuore, l’encefalo, gli arti inferiori e l’intestino. Quando i fenomeni ischemici dovuti all’aterosclerosi interessano le coronarie (arterie che irrorano il cuore), potranno determinare angina pectoris ed infarto del miocardio . Quando le arterie coinvolte dal processo aterosclerotico sono quelle cerebrali, si può avere un attacco ischemico transitorio (TIA- Transient Ischemic Attacks) o un ictus con paralisi persistenti. Quando ad essere colpite sono le femorali (arterie che irrorano gli arti inferiori), si può avere un dolore intermittente alle gambe durante la marcia (claudicatio intermittes) che può aggravarsi ed evolvere sino alla gangrena delle gambe. Se i vasi coinvolti sono quelli intestinali (arterie mesenteriche) si può instaurare il quadro dell’angina abdominis (dolore addominale associato alla digestione) o si può instaurare un quadro di infarto intestinale.

Altre conseguenze dell’aterosclerosi possono compromettere la funzionalità del rene, della retina, causare disfunzione erettile o portare ad aneurismi, emorragie.

Diagnosi

Il medico, dopo aver raccolto un’accurata anamnesi per individuare fattori di rischio famigliari ed individuali, già durante la visita potrà identificare segni e sintomi di un problema di origine aterosclerotica, quali soffi carotidei in presenza di una stenosi delle carotidi, polsi periferici (pedidi, poplitei, femorali) iposfigmici nel caso di arteriopatie agli arti inferiori, masse addominali palpabili pulsanti (aneurisma). Il medico quindi, per la conferma diagnostica e la valutazione dell’entità del danno, potrà prescrivere ulteriori esami di accertamento:

Esami ematochimici:

con particolare riferimento alla glicemia, assetto lipidico, all’omocisteina.

Esami strumentali:

• Indice caviglia-braccio (ABI -ankle brachial index) o indice di Winsor, esame non invasivo utilizzato per quantizzare la gravità delle stenosi e/o delle occlusioni delle arterie e per lo screening delle malattie cardiovascolari e dell’aterosclerosi. Confronta la pressione misurata a livello della caviglia con quella misurata a livello del braccio tramite un manicotto e l’utilizzo di una sonda ecodoppler per la rilevazione del segnale arterioso. Il rapporto viene calcolato con la formula: ABI= PA caviglia/PA Braccio. Il valore di ABI nel soggetto senza arteriopatia  è > 1,00. Un valore < 1,00 è patologico.
• Ecodoppler arterioso; è un esame diagnostico non invasivo, che permette di visualizzare i principali vasi sanguigni, studiare il flusso ematico al loro interno e l’eventuale presenza di stenosi o dilatazioni.
• Elettrocardiogramma: è un esame non invasivo, che registra l’attività elettrica del cuore tramite elettrodi applicati in diversi punti del corpo. Può essere effettuato a riposo (standard), oppure sotto sforzo, con il paziente che cammina su un tapis roulant o pedala su una cyclette. L’elettrocardiogramma standard può evidenziare patologie delle coronarie, alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie, extrasistole, fibrillazioni), e le eventuali variazioni delle dimensioni (ipertrofia). Con l’elettrocardiogramma da sforzo si valuta la funzionalità cardiaca sotto sforzo; questo esame è in grado di evidenziare cardiopatie latenti.
• Coronarografia: è un esame invasivo che consente lo studio delle arterie coronarie per evidenziare eventuali ostruzioni. Viene effettuato tramite la puntura di un’arteria e l’introduzione di catetere per raggiungere le coronarie; successivamente si inietta del mezzo di contrasto che diffonde nelle arterie e le rende visibili all’esame radiografico.

A seconda del quadro patologico sospettato, possono essere prescritti ulteriori esami, come la scintigrafia miocardica, l’Angio-TC, la fotopletismografia, la RMN.

Terapia

Terapia farmacologica 

Per la cura dell’aterosclerosi il medico può avvalersi di numerosi farmaci, i quali esercitano la loro azione cercando di abbassare i livelli di colesterolo e anche di ridurre le dimensioni delle placche aterosclerotiche. Sarà compito del medico prescrivere la tipologia di farmaco ipolipemizzante, in base al quadro clinico del singolo paziente.

Terapia chirurgica 

Per alcuni pazienti si dovrà ricorrere a una terapia più aggressiva. Se i sintomi sono gravi o l’ostruzione dell’arteria minaccia la sopravvivenza dei muscoli o dell’epidermide, vi sarà indicazione per uno degli interventi qui elencati: Angioplastica. Con questa tecnica lo specialista raggiunge, tramite un catetere, il tratto del vaso ostruito e con un palloncino provvede ad appiattire l’ateroma, premendolo contro la parete arteriosa; successivamente viene introdotto un tubicino di rete (stent) con la funzione di mantenere pervio il vaso ed impedire che alcune parti della placca aterosclerotica si possano staccare. Endoarterectomia. Prevede l’apertura del vaso e la rimozione chirurgica, dalle pareti dell’arteria ostruita. della placca aterosclerotica. E’ un intervento spesso eseguito sull’arteria carotidea. Bypass. Questa tecnica prevede di scavalcare il tratto del vaso ostruito (creare un bypass) utilizzando un vaso arterioso o venoso, prelevato precedentemente da un’altra zona; in tal modo il sangue aggirerà l’ostacolo rappresentato dall’arteria ostruita, ripristinando il flusso di sangue a valle dell’ostruzione.

Prevenzione

Un corretto stile di vita, adottato fin da giovani, rappresenta il modo migliore per salvaguardare la salute delle proprie arterie e diminuire significativamente il rischio di patologie correlate con l’aterosclerosi; tuttavia a qualsiasi età l’adozione di alcuni cambiamenti può contribuire ad arrestare o a rallentare il decorso dell’aterosclerosi e quindi delle complicanze da essa causate:

– Non fumare

– Limitare l’assunzione di alcol

– Effettuare esercizio fisico con regolarità: camminate per almeno mezz’ora, un’ora al giorno

– Cercate di adottare un regime sano di movimento: preferite le scale all’ascensore, utilizzate la bicicletta, fate delle passeggiate.

– Raggiungere e mantenere il peso forma.

– Seguire una dieta sana: privilegiare l’assunzione di frutta, verdura, cereali integrali e limitare il consumo di acidi grassi saturi (prodotti a base di latte intero, carni grasse come i salumi, la selvaggina, le carni con grasso, oli tropicali come l’olio di cocco, l’olio di palma), aumentare l’apporto di pesce, includere nella dieta alimenti ricchi di acidi grassi mono- e polinsaturi quali quelli contenuti negli oli vegetali, privilegiando tra tutti l’olio extra vergine di oliva. Assumere alimenti ricchi di antiossidanti come la vitamina C o il ß-carotene. Nella preparazione dei cibi è importante limitare l’utilizzo del sale e privilegiare la cottura al vapore, al forno, in umido. -Imparare a gestire lo stress.

– Cercate di limitare lo stress ed eventualmente praticare tecniche di rilassamento come lo yoga o la respirazione profonda.

– Se siete affetti da malattie come il diabete, l’ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, cercate di effettuare tutti i controlli e le terapie consigliate dal Vostro medico di fiducia.