Introduzione

Le lesioni degenerative riguardano l’intera struttura dell’articolazione, coinvolgendo la cartilagine, l’osso sotto l’articolazione (subcondrale), le inserzioni tendinee, i muscoli e i legamenti.

Le articolazioni sono dei complessi sistemi di collegamento tra i segmenti ossei; fanno parte dell’articolazione: la cartilagine articolare che riveste i capi ossei, la membrana sinoviale che riveste la cavità, il liquido sinoviale presente nella cavità, che svolge un’azione di lubrificazione e nutrimento, diminuendo l’attrito e favorendo lo scorrimento dei capi articolari, la capsula articolare che circonda l’articolazione. Nell’articolazione possono essere presenti strutture accessorie come menischi, borse, tendini, legamenti intra ed extracapsulari.

Il processo degenerativo dell’artrosi si manifesta con un deterioramento progressivo della cartilagine articolare, che l’organismo non riesce a riparare, e un danneggiamento dell’osso con secondaria deformazione dello stesso, e produzione di escrescenze ossee (osteofiti) che ostacolano il movimento. Si formano inoltre nell’osso subcondrale delle cavità sferiche a margini netti e contenuto liquido, comunicanti con l’articolazione (geodi). La cartilagine si usura tanto da lasciare scoperto l’osso sottostante e provocare infiammazione articolare (artrite); la capsula a seguito di questi insulti può secernere liquido in eccesso provocando versamento e tumefazione articolare; dopo eventi infiammatori la capsula articolare tende ad ispessirsi ed irrigidirsi limitando le escursioni articolari.

Nell’artrosi anche i muscoli possono essere coinvolti, determinando una contrazione dolorosa e progressivamente atrofizzandosi; i legamenti, che normalmente coadiuvano nel mantenere la stabilità dell’articolazione, tendono ad allentarsi.

Molti sono i fattori che possono alterare l’equilibrio articolare e portare allo sviluppo dell’artrosi. Nel corso dell’invecchiamento la cartilagine articolare va incontro ad alterazioni involutive (come la fibrillazione e la disidratazione), e i numerosi ‘stress’ meccanici che agiscono sul carico articolare (sollecitazioni improprie, obesità, traumi, attività ludiche ed occupazionali) possono portare ad un addensamento trabecolare dell’osso subcondrale, direttamente o attraverso microfratture, con irrigidimento del sistema e sofferenza secondaria della cartilagine di rivestimento.

Classificazione

L’artrosi può essere suddivisa in:

Artrosi primitiva quando si presenta come malattia isolata, senza malattie concomitanti, su base genetica.

Artrosi secondaria quando è possibile identificare una causa specifica che ha portato al danno articolare, come nel caso traumi, dismorfismi dell’articolazione, malattie metaboliche (per es. malattie con accumulo di metaboliti a livello articolare).

Un’altra possibile classificazione distingue:

Artrosi localizzata

-Mani (n particolare le interfalangee distali e la carpo-metacarpale del 1° dito -rizartrosi-)

-Piedi

-Ginocchia (gonartrosi)

-Anche (coxartrosi)

-Colonna vertebrale (specialmente i tratti cervicale e lombare –spondiloartrosi-)

Artrosi diffusa

-Piccole + grandi articolazioni

-Piccole + colonna vertebrale

-Grandi articolazioni + colonna vertebrale

– Piccole + Grandi articolazioni + colonna vertebrale

Epidemiologia

L’artrosi attualmente costituisce la più frequente e diffusa malattia reumatica ed inoltre rappresenta la prima causa di disabilità nell’anziano.

La frequenza della malattia aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età; a causa del graduale allungarsi della durata media della vita si può presumere che la sua diffusione sia destinata a crescere nei prossimi decenni. In Italia si calcola che circa 4 milioni di persone siano colpite da artrosi sintomatica, disturbo che rappresenta uno dei casi per i quali è più frequente il ricorso al medico di medicina generale. Gli studi epidemiologici basati sulla diagnosi radiologica indicano una prevalenza di malattia di circa il 50% nella popolazione compresa tra i 15 e 79 anni. In particolare, forse per l’attività lavorativa, l’incidenza è più alta tra gli uomini prima dei 45 anni, mentre dopo i 55 l’artrosi colpisce più frequentemente le donne. Tuttavia è da tenere in considerazione che spesso non esiste una stretta correlazione fra quadro radiologico e il dato clinico. Alcuni dati sulla prevalenza dell’artrosi sintomatica in Italia si possono dedurre dallo studio Pro.V.A. (Pro getto Veneto Anziani), uno studio epidemiologico condotto su circa 3000 soggetti ultra-sessantacinquenni (1854 donne e 1245 uomini). L’artrosi del ginocchio è risultata la forma più diffusa , con una prevalenza del 26% nelle donne e del 12% negli uomini; il 21% delle donne e il 16% degli uomini erano affetti da artrosi della mano, e il 14% delle donne e l’8% dei maschi presentava l’artrosi dell’anca.

Sintomi e segni

I sintomi dell’artrosi non si manifestano simultaneamente alle prime lesioni cartilaginee, ma più tardivamente.

Il sintomo principale è il dolore articolare di tipo ‘meccanico’ cioè causato dal movimento, sintomo che regredisce con il riposo.

Nelle prime fasi della malattia è un dolore cupo, si manifesta dopo una intensa attività dell’articolazione; successivamente il dolore insorge anche per movimenti minimi o mantenendo alcune posture (come nello stare eretti per un periodo prolungato). Con il progredire della malattia il dolore può rendersi evidente anche di notte e a riposo.

La rigidità dell’articolazione può essere più o meno associata al dolore: è una sensazione di difficoltà nel movimento dell’articolazione colpita, in particolare al mattino o dopo un periodo protratto di inattività, di breve durata, usualmente meno di 30 minuti.

Nelle fasi avanzate della malattia compare anche limitazione funzionale dell’articolazione, cioè difficoltà nel compiere i movimenti.

La tumefazione articolare (gonfiore dell’articolazione) può essere dura quando è dovuta alla presenza di escrescenze ossee (osteofiti) che si producono nell’articolazione artrosica, e alla riduzione dello spazio articolare; a questo quadro può sovrapporsi un versamento articolare che fa assumere una consistenza più ‘molle’ all’articolazione.

Caratteristica dell’articolazione artrosica è il crepitio che lo stesso paziente avverte nel caso di mobilizzazione attiva o passiva dell’articolazione artrosica; è dovuto all’attrito prodotto dallo sfregamento dei capi articolari.

Si possono inoltre osservare ipotrofia ed irrigidimento dei muscoli peri-articolari, segni particolarmente evidenti nel caso di artrosi dell’anca e del ginocchio.

Localizzazioni dell’artrosi

Artrosi dell’anca (coxartrosi)

L’anca è frequentemente colpita dall’artrosi, e trattandosi di un’articolazione portante è causa di invalidità parziale o completa. La coxartrosi si presenta più frequentemente monolaterale, e colpisce pazienti fra i 40 e i 60 anni. La forma secondaria si correla a difetti congeniti o acquisiti, per esempio displasia congenita dell’anca o fratture, e l’età di insorgenza è variabile.

Il quadro clinico è dominato dal dolore, che si presenta durante la deambulazione o dopo essere rimasti a lungo seduti, e recede con la posizione orizzontale. Il dolore è riferito all’inguine e/o alla parte anteriore della coscia; non infrequentemente il dolore può interessare il lato interno della coscia con irradiazione al ginocchio.

Artrosi del ginocchio (gonartrosi)

Risultano particolarmente colpiti da questa localizzazione i soggetti di sesso femminile. Il dolore è riferito al ginocchio in sede anteriore o antero-mediale; è evidente in particolare al risveglio, o dopo un periodo di prolungata inattività (seduti a lungo), di breve durata, e recede con il movimento. Il dolore può essere anche evocato da alcune posture particolari come l’accovacciamento o determinati movimenti come lo scendere le scale. Alla palpazione si suscita dolorabilità nelle zone periarticolari. Nelle fasi avanzate della malattia il dolore interessa l’intera articolazione e può presentarsi anche durante le ore di riposo notturno; frequentemente vi è concomitante versamento articolare.

Artrosi della colonna (spondiloartrosi)

I tratti cervicale e lombare sono i più colpiti dall’artrosi.

A livello cervicale la compressione, che gli osteofiti esercitano sulle strutture che attraversano il forame intravertebrale, provoca un dolore al collo e al braccio associato a formicolii o parestesie (alterazioni della sensibilità cutanea). Questi disturbi si presentano da un solo lato, e sono estesi al territorio di innervazione della radice nervosa colpita (più frequentemente C5,C6,C7).

La colonna vertebrale lombare è frequentemente coinvolta dall’artrosi, provocando lombalgia; essendo questo tratto di colonna frequentemente coinvolto in contratture muscolari e discopatie, è importante, in questo caso, porre un’attenta diagnosi differenziale.

Artrosi della mano

Nei pazienti affetti da artrosi della mano è possibile evidenziare sulla superficie dorsale delle dita delle tumefazioni di consistenza dura (noduli), soprattutto in corrispondenza delle articolazioni interfalangee distali noti come’noduli di Heberden’. Quando i noduli si evidenziano a carico delle articolazioni interfalangee prossimali prendono il nome di ‘noduli di Bouchard’. Queste articolazioni (in particolare le interfalangee prossimali) possono portare a deformità tali da comprometterne la funzione. Generalmente le articolazioni metacarpofalangee sono risparmiate dall’artrosi primaria, ma possono diventarne affette in caso di attività traumatiche lavorative o sportive. L’artrosi della radice del pollice (rizoartrosi) si manifesta con un dolore alla base del pollice scatenato da movimenti di prensione; successivamente, con il progredire della malattia, si manifesta una tumefazione alla base del pollice e una sua progressiva deviazione. Talvolta, per alleviare il dolore e recuperare la funzione di presa, è necessario un intervento chirurgico.

Una forma particolare di artrosi della mano è l’osteoartrosi erosiva , che colpisce solitamente le donne in menopausa. Si tratta di una variante infiammatoria; le articolazioni più colpite, anche in modo asimmetrico, sono le interfalangee distali. L’esordio può essere molto doloroso; in questa forma vi è una rapida e massiccia distruzione della cartilagine articolare e dell’osso, che provoca marcate deviazioni assiali, compromettendo la funzionalità della mano.

Altre localizzazioni

Il piede può essere colpito dall’artrosi in particolare la I metatarsofalangea e causa notevole dolore in particolare se associata ad un quadro di alluce valgo. Rare sono l’artrosi della caviglia e del gomito, secondarie a traumi o ad attività lavorative. Anche l’articolazione tempo-mandibolare può essere coinvolta da processi artrosici, in particolare in pazienti con malocclusione.

Diagnosi

Il medico provvederà a rilevare i segni e i sintomi della malattia , e alla raccolta dell’anamnesi generale e famigliare, per identificare eventuali fattori di rischio o forme di artrosi secondaria (malattie metaboliche ed endocrine, traumatismi, malattie ereditarie del connettivo, artriti).

Esame obiettivo:

Atteggiamento viziato dell’arto, disallineamento, deformità e tumefazione articolare.

La palpazione dell’articolazione determinerà dolore in particolare alla pressione sulle rime articolari; la mobilizzazione attiva e passiva provocherà crepitii o addirittura scrosci articolari. Alla deambulazione si potrà evidenziare zoppia di fuga.

Esami ematochimici:

Non si evidenziano particolari alterazioni degli esami ematochimici ed anche gli indici di flogosi (Velocità di eritrosedimentazione, Proteina C reattiva) risultano nella norma. Tuttavia il medico prescriverà esami ematochimici per identificare eventuali forme secondarie a disordini endocrino-metabolici o ad artriti.

Esame del liquido sinoviale: nel caso si proceda ad artrocentesi (evacuazione di versamento articolare) è necessario procedere alla sua analisi.

Esami strumentali:

Esame radiografico mostra gli aspetti più caratteristici dell’artrosi:

– restringimento della rima articolare,

– sclerosi dell’osso subcondrale,

– Geodi (aree osteolitiche rotondeggianti)

– Osteofiti (proliferazioni osteocartilaginee marginali).

Ecografia è possibile studiare morfologicamente la cartilagine ed evidenziare l’interruzione o l’irregolarità del margine condro-sinoviale, di quello osteo-cartilagineo, l’alterazione dell’ecostruttura della cartilagine e la riduzione del suo spessore.

Evidenziabili anche gli osteofiti come strutture iperecogene, dotate di cono d’ombra posteriore, le quali alterano la regolarità del profilo osseo articolare.

TAC e RMN non sono esami di routine, ma esami da effettuarsi su precise indicazioni dello specialista.

Terapia

Il medico, in considerazione del quadro clinico del paziente con artrosi , potrà prescrivere la terapia, che può essere farmacologica, non farmacologica (terapie fisiche) e chirurgica.

Terapia farmacologica

I farmaci utilizzati nell’artrosi si possono suddividere in farmaci sintomatici, ad azione rapida come analgesici, antinfiammatori non steroidei FANS tradizionali, o farmaci che agiscono selettivamente sulla ciclo-ossigenasi (COX)-1, (COX)-2, o analgesici oppiacei.

Altri farmaci sono attivi come ‘condroprotettori’ o SYSADOA.

Farmaci come i cortisonici o a base di ac. Jaluronico possono essere utilizzati con infiltrazioni locali.

Terapie fisiche

– elettroterapia

– termoterapia

– ultrasuonoterapia

– laserterapia

– terapia termale

– reflessoterapia

Terapia chirurgica

Costituisce il presidio terapeutico nei casi di artrosi grave ed avanzata; si avvale di tecniche come:

-osteotomie correttive

-artrodesi

-emilaminectomia

-protesi (anca, ginocchio)

-‘pulizia artroscopica’

Prevenzione

Per prevenire l’artrosi è necessario :

-effettuare esercizio fisico, in modo da favorire lo sviluppo di una buona massa muscolare intorno all’articolazione, evitando un eccessivo carico con sport incongrui o traumatici;

– evitare malposizioni articolari e posture scorrette;

– evitare attività ludiche o sportive che possono provocare traumi articolari;

– controllare il peso corporeo: è noto che una a riduzione di peso rappresenta una valida strategia; infatti, in caso di sovrappeso, un calo del peso di 5 kg è risultato associato ad una riduzione del 50% del rischio di sviluppare gonartrosi sintomatica.

Per evitare il peggioramento della malattia nelle persone affette da artrosi, è necessario mantenere il peso corporeo, effettuare attività fisica di movimento e di stretching. A questi provvedimenti il medico potrà associare una terapia di condroprotezione e di viscosupplementazione, per limitare l’aggravamento del danno strutturale.