Introduzione

Le cause di questa malattia sono a tutt’oggi sconosciute, ma nell’ultimo decennio la ricerca scientifica ha cercato di delineare i meccanismi patogenetici, considerando la malattia come autoimmune; si manifesta in individui geneticamente predisposti, i quali, quando vengono a contatto con antigeni ambientali come virus e batteri, producono una risposta immunitaria alterata, con l’innesco di reazioni infiammatorie “a catena” , le quali tendono ad auto-mantenersi indipendentemente dalle cause che hanno scatenato la risposta immunitaria stessa. Il sistema immunitario stimola un’infiammazione cronica, scatenata e mantenuta dall’alterazione di alcune proteine, chiamate citochine: in particolare le citochine come il Tumor Necrosis Factor – alfa (TNFa) e Interleuchina 1 (IL-1) sono responsabili dell’automantenimento dell’infiammazione. L’infiammazione cronica induce proliferazione incontrollata della sinovia, che porta alla formazione del cosiddetto panno sinoviale, ricco di enzimi che distruggono la cartilagine e anche, tramite attivazione osteclastica mediata da IL-6 e IL-1, l’osso subcondrale. Il coinvolgimento contemporaneo delle strutture, cartilaginee ed ossee, può essere evidenziato mediante radiografia, sin dall’inizio della malattia, come una riduzione dello spazio articolare. Successivamente vengono coinvolte dall’infiammazione anche le strutture periarticolari, come i tendini, i legamenti e la capsula articolare, provocando deformazioni irreversibili dell’articolazione e quindi la perdita della capacità funzionale articolare, con conseguente disabilità.

Epidemiologia

L’ artrite reumatoide (AR) può colpire ad ogni età, ma in particolare sono colpite dalla malattia le donne, con un rapporto F:M da 2:1 a 3:1, in un’età compresa tra i 30 e i 60 anni. Secondo l’OMS la prevalenza è 0,3-1% , con incidenza media annua di 0,02-0,05%; nell’area europea sembrano più colpite le popolazioni del Nord Europa rispetto a quelle del Sud Europa. In Italia, la prevalenza sembra essere dello 0,73 % (dati ISTAT), quindi proiettando la prevalenza su base nazionale, il numero stimato di persone affette da AR in Italia risulterebbe pari a circa 400.000. Contrariamente a quanto emerge dai dati internazionali, che indicano una diminuzione della prevalenza di AR negli ultimi decenni, gli studi italiani evidenziano una incidenza immodificata nel tempo.

Segni e sintomi

Sintomi comuni e tipici della malattia sono:

• Dolore articolare, prevalentemente notturno-mattutino, che si attenua nel corso della giornata, e ha una durata maggiore di un’ora;
• Tumefazione e Rigidità articolare;
• Precoce interessamento delle articolazioni di mani, polsi e piedi;
• Coinvolgimento simmetrico delle articolazioni coinvolte;
• Deformità articolari: deformazione a collo di cigno, a boutonniere, dita a martello, mani a colpo di vento;
• Ipotrofia muscolare;
• Noduli sottocutanei (nelle aree di pressione come i gomiti). In alcuni pazienti si possono presentare anche manifestazioni generali, come febbricola (< 38° C), astenia, calo ponderale e dolori muscolari.

Complicanze extra-articolari

L’artrite reumatoide è una malattia sistemica e, come tale, può colpire anche altri organi e tessuti. Le manifestazioni extra-articolari dell’artrite reumatoide comprendono:

Manifestazioni a carico dell’Apparato locomotore: Osteoporosi

• Debolezza muscolare
• Rotture tendinee
• Tenosinoviti e borsiti

Manifestazioni cutanee:

• Noduli reumatoidi
• Vasculite (può provocare ulcere delle dita e gangrena)

Manifestazioni neurologiche:

• Sindromi da intrappolamento (Sdr Tunnel Carpale)

Alterazioni renali, che possono portare all’insufficienza renale.

Manifestazioni respiratorie:

• Pleurite essudativa
• Interessamento polmonare di tipo interstiziale o nodulare.

Alterazioni cardiache:

• Pericardite

Manifestazioni oculari:

• Infiammazioni dei tessuti e delle membrane che proteggono l’occhio (Cheratocongiuntivite, Episclerite – sclerite)

Diagnosi

La diagnosi precoce è fondamentale nell’artrite reumatoide: infatti numerosi studi clinici hanno evidenziato che il danno articolare si sviluppa precocemente, e hanno sottolineato come l’intervento tempestivo sia in grado di limitare il danno articolare e la perdita funzionale. Nel sospetto di artrite reumatoide il medico potrà prescrivere:

Esami ematochimici:

• Emocromo, glicemia -Indici infiammatori: VES e PCR
• Creatinemia
• Fattore Reumatoide (FR),
• Anticorpi anti-peptidi citrullinati (Ab-CCP) : 98% di specificità, particolarmente utili nella valutazione all’esordio della malattia
• Anticorpi antinucleo (ANA) e anticorpi anti-nucleo estraibili (ENA);
• Funzionalità epatica : AST, ALT, GPT
• Protidogramma

Esame urine completo

Esami strumentali:

Radiologia: utile per la valutazione del danno articolare e per il suo monitoraggio nel tempo.

Ecografia articolare: può evidenziare precocemente la presenza di erosioni articolari ed inoltre, utilizzando la metodica power-doppler, è possibile avere utili informazioni sulla vascolarizzazione del panno sinoviale, e quindi sulla sua attività infiammatoria.

Risonanza magnetica: identifica precocemente il danno articolare e l’erosione ossea.

L’American College of Rheumatology (ACR) ha individuato nel 1987 i criteri per la diagnosi di AR; devono essere presenti almeno quattro dei seguenti sette requisiti:

• Rigidità mattutina prolungata (durata di almeno un’ora)
• Artrite di tre o più articolazioni (tumefazione o versamento in 3 articolazioni contemporaneamente)
• Artrite delle articolazioni delle mani ( polsi, metacarpo-falangee o interfalangee)
• Artrite simmetrica delle stesse sedi articolari (destra e sinistra)
• Presenza di noduli reumatoidi (qualunque localizzazione)
• Fattore reumatoide (positività del test)
• Segni radiologici (osteoporosi distrettuale ed erosioni alle mani e ai polsi)

Terapia

Terapia farmacologica

Esistono diverse categorie di farmaci utilizzati nell’artrite reumatoide:

• farmaci sintomatici con effetto antidolorifico: analgesici, paracetamolo, Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS)
• cortisonici
• DMARDs (DIsease Modifyng Anti Rheumatic Drugs), sono farmaci in grado di modificare l’andamento della malattia e di migliorarne i sintomi. La loro attività comincia a manifestarsi dopo un periodo di tempo variabile (4-16 settimane) dall’inizio dell’assunzione.
• Farmaci biologici (o MRB, Modificatori della Risposta Biologica): sono una categoria di farmaci che intervengono inibendo l’azione di alcune proteine, prodotte dall’organismo di chi è affetto da artrite reumatoide e dannose per le articolazioni in quanto responsabili del processo infiammatorio.

Terapia chirurgica

Nelle fasi avanzate della malattia, quando la sintomatologia dolorosa a carico dell’articolazione è insopportabile, e la funzione articolare è totalmente compromessa, possono essere indicati interventi chirurgici come:

• artroprotesi che restituiscono funzionalità articolare,
• artrodesi, intervento che tende a risolvere la sintomatologia dolorosa rendendo ‘fissa’ l’articolazione